Veliki napredak u liječenju lokalno uznapredovalog i proširenog raka mokraćnog mjehura

Rak mokraćnog mjehura je najčešći rak mokraćnog sustava. Pojavnost tumora mokraćnog mjehura u porastu je u gotovo svim zemljama svijeta, a posebice u razvijenim zemljama Sjeverne Amerike i Europe. Prama podacima Svjetske zdravstvene organizacije 2022.g. je rak mokraćnog mjehura dijagnosticiran u 614298 bolesnika (9. najčešći tumor po pojavnosti), a umrlo je 220596 bolesnika (13. tumor po smrtnosti).

Prema posljednjim podacima Registra za rak Republike Hrvatske u 2022.g. bilježi se 1229 novootkrivenih bolesnika s ovom dijagnozom, a 453 bolesnika su umrla. Rak mokraćnog mjehura je 4. najčešći solidni tumor kod muškaraca, 9. kod žena, a u ukupnoj populaciji se nalazi na 5. mjestu. Zanimljivo je i istaknuti da se kod muškaraca među 5 najčešćih tumora nalaze tri urološka (prostata, mokraćnim mjehur i bubreg). Rizik pojave ove bolesti raste s dobi, počevši od 45. godine, a najčešće obolijevaju muškarci od 65.-84. godine starosti. Trideset posto bolesnika je prilikom postavljanja dijagnoze mlađe od 65 godina. Rak mokraćnog mjehura je tri puta češći kod muškaraca nego kod žena, iako se kod žena bolest češće dijagnosticira u uznapredovalijem stadiju i one imaju lošiju prognozu.

Pojavnost raka mokraćnog mjehura je u našoj zemlji u stalnom porastu kod oba spola posebice kod žena, a smrtnost je kod žena u daljnjem porastu dok je kod muškaraca u padu, iako ne statistički značajnom. Smrtnost od raka mokraćnog mjehura u našoj zemlji je neprihvatljivo visoka, prema podacima za 27 zemalja Europske unije 2022.g. žene iz RH zauzimaju vodeće mjesto po smrtnosti, a muškarci su na trećem mjestu iza Poljske i Latvije, stoga je izrazito važna kontinuirana edukacija i podizanje svijesti naših građana o ovoj bolesti jer ranije otkrivanje znači i uspješnije liječenje!

Važno je naglasiti da su glavne karakteristike ove bolesti česti povrati, bolesnici su uglavnom stariji, imaju lošu bubrežnu funkciju i nerijetko brojne popratne bolesti te su često opterećeni brojnim štetnim navikama, a navedeno dodatno otežava uspješnu dijagnostiku i liječenje ove bolesti.

Važno je istaknuti da je rak mokraćnog mjehura kao i rak pluća te tumori glave i vrata tzv. „pušački rak“, 85% muškaraca koji umru zbog tumora mokraćnog mjehura su bili pušači.

Liječenje raka mokraćnog mjehura je multidisciplinarno i ovisi o stadiju bolesti. Otprilike polovica bolesnika s lokalno uznapredovalim i proširenim rakom mokraćnog mjehura ne može primiti sustavno onkološko liječenje, stoga je potrebno izabrati optimalan pristup za svakog bolesnika ponaosob.

Poznato je da je metastatski i lokalno uznapredovali rak mokraćnog mjehura neizlječiva bolest te da postoji velika nezadovoljena potreba u liječenju tih bolesnika. Donedavno smo u liječenju ove bolesti općenito primjenjivali samo kemoterapiju platinskim spojevima i taksanima te palijativnu radioterapiju. Velika većina bolesnika je inicijalno odgovorila na kemoterapiju platinskim spojevima, ali vrlo brzo se razvila rezistencija i posljedično tome progresija bolesti.

Prvi značajniji napredak postignut je u okviru Javelin Bladder 100 studije čiji su rezultati objavljeni na ASCU 2020. Navedeno liječenje uključuje inicijalnih 4-6 ciklusa kemoterapije temeljene na platini i imunoterapiju održavanja avelumabom za sve bolesnike koji nisu progredirali na liječenje kemoterapijom. Navedenim načinom liječenja uspjeli smo produžiti sveukupno preživljenje naših bolesnika neovisno o broju ciklusa prethodne kemoterapije, medijanu trajanja liječenja kemoterapijom i vrsti kemoterapijskog partnera.

Konjugati protutijela i lijeka su vrlo zanimljiv novi pristup u onkologiji kojim se citostatik može ciljano unijeti u tumorsku stanicu. Kada govorimo o raku urotela onda su dva konjugata enfortumab vedotin (EV) usmjeren na nektin 4 i sacituzumab govitecan (SG) usmjeren na Trop-2 polučili vrlo dobre rezultate u kasnijim linijama liječenja metastatskog raka urotela.

Sljedeći iskorak u 1. liniji liječenja dogodio se prikazom dvije multicentrične randomizirane studije faze 3 na europskoj smotri onkologije, ESMO u Madridu 2023. godine, EV 302/KeynoteA-39 i Check Mate 901.

Sve tri opcije, imunoterapija održavanja avelumabom nakon odgovora na prethodno liječenje platinskim spojevima, kombinacija EV i pembrolizumaba te združeno liječenje kemoterapijom po GC protokolu i nivolumabom se nalaze kao 1. linija liječenja u svim relevantnim smjernicama. S obzirom na impresivne rezultate terapija prema EV 302/KeynoteA-39 studiji je preferirana opcija iako nažalost još uvijek nije dostupna u brojnim zemljama, a tako ni u Hrvatskoj.

Izbor liječenja u 1. liniji predstavlja veliki izazov i nužno ga je donijeti multidisciplinarno, a ovisi o brojnim čimbenicima prvenstveno o općem stanju bolesnika, komorbiditetima, opsegu i sijelu bolesti, željama bolesnika i dostupnosti pojedinog modaliteta liječenja.

Druga i sljedeće linije liječenja ovise ponajprije o prethodnim linijama liječenja. U Hrvatskoj je dostupna terapija EV-om kao monoterapija, ali i imunoterapija za bolesnike koji su progredirali na inicijalno liječenje kemoterapijom. U našoj zemlji postoji i mogućnost sveubuhvatnog genskog profiliranja tumora te liječenja usmjerenog na ciljane mutacije, a navedeno predstavlja značajni iskorak. Najčešće dostupne terapije temeljem nalaza profiliranja su one usmjerene na FGFR3 mutaciju i HER2 amplifikaciju i mutaciju.

Napravljeni su značajni iskoraci u liječenju lokano uznapredovalog i proširenog raka mokraćnog mjehura. Nažalost, još uvijek veliki broj naših bolesnika ne dođe do onkologa i nisu sposobni primiti onkološko liječenje. Potreban je kontinuirani rad na edukaciji i prosvjećivanju našeg pučanstva kako bi se podigla svijest o ovoj zapostavljenoj i zanemarenoj bolesti jer predstavljamo zemlju s najvećom smrtnošću od raka mokraćnog mjehura među zemljama Europske unije