Važnost prepoznavanja generaliziranog anksioznog poremećaja

Anksiozni se poremećaji ubrajaju među najčešće psihičke poremećaje, stoga je važno njihovo rano i točno prepoznavanje. Iako je anksioznost, kao što samo ime kaže, zajednički nazivnik svih anksioznih poremećaja, specifični sklop simptoma karakterizira generalizirani ili opći anskiozni poremećaj (GAP), a i postoje specifični lijekovi indicirani baš za ovaj poremećaj.

Anksioznost ili tjeskoba, sveprisutan je psihički fenomen koji predstavlja neizbježni dio svakodnevnog života većine ljudi. Svima nam je dobro poznat osjećaj zabrinutosti, nespokoja i unutarnjeg nemira, a da pri tome ne možemo definirati čega se bojimo. Ovaj psihološki mehanizam javlja se kod psihički zdravih pri izloženosti stresnim situacijama, ali i kod osoba sa duševnim smetnjama. Upravo je razlikovanje tzv. normalne anksioznosti od patološke po kvaliteti i kvantiteti ključno za definiranje poremećaja.

Oboljeli od GAP-a stalno imaju osjećaj strepnje, tjeskobe, iščekivanja da će se nešto loše dogoditi njima ili bliskim osobama. Briga je praćena somatskim obilježjima anksioznosti (umor, glavobolje, vrtoglavice, suhoća usta, znojenje, crvenjenje, lupanje srca, mučnina, proljev). GAP (F41.1) obilježava opća, neodređena anksioznost, uznemirenost i psihomotorna napetost. Ta se anksioznost naziva i slobodnolebdećom anksioznošću.

Kao slobodnolebdeću anksioznost prvi ju je opisao Freud (1894.), ali je nije razdvajao od simptoma panike već je oboje bilo obuhvaćeno terminom anksiozna neuroza. Tek kada je D. Klein (1964.) identificirao panični poremećaj kao zasebni entitet, anksiozna neuroza je bila opisana kao generalizirani anksiozni poremećaj. U psihijatrijskoj se nomenklaturi nalazi pod imenom GAP tek od 1980.g. (DSM-III). U početku je bila rezidualna dijagnoza koja je podupirala validnost ostalih dijagnoza u grupi anksioznih poremećaja. Skoro je bila izbačena iz dijagnostičkih smjernica DSM-IV (1994.) zbog loše pouzdanosti, ali je dobila na “snazi” kada je kao kriterij uvedeno trajanje od najmanje 6 mjeseci. Čak i danas je možda ne dijagnosticiramo dovoljno jer je česta u komorbiditetu s drugim psihjatrijskim poremećajima čiju smo dijagnozu “spremniji” postaviti, a to ponekad može dovesti do nedovoljno diferenciranog liječenja.

Učestalost je do 5 %, a jednogodišnja prevalencija 3,1 %, dok je cjeloživotna 5,7 %.

Otprilike se dvostruko češća javlja u žena. Većina oboljelih za sebe kaže da su „oduvijek anksiozni”, a kliničarima se najčešće javljaju u svojim dvadesetim godinama. Prevalencija je najviša u srednjoj dobi i smanjuje se u kasnijim godinama života.

Nažalost, samo 1/3 oboljelih se javlja psihijatru, a u srodnika je učestalost GAPa 5-6 puta veća.

GAP je od svih anksioznih poremećaja u najvećoj mjeri povezan s komorbiditetom. Gotovo 90 % oboljelih od GAPa ima životnu povijest barem jednog drugog anksioznog poremećaja.

Značajan kriterij koji izdvaja GAP od drugih anksioznih poremećaja je IZRAŽENA BRIGA OKO MALIH, BEZNAČAJNIH STVARI/OKOLNOSTI. Dijagnozu postavljamo na temelju kliničkog intervjua imajući na umu dijagnostičke smjernice.

Kao dodatni  alat može nam poslužiti GAP-7 upitnik koji nam pomaže u procjeni ozbiljnosti simptoma i praćenju promjena kroz vrijeme (0-4 minimalna; 5-9 blaga; 10-14 umjerena; 15-21 ozbiljna).

Sukladno smjernicama MKB-10 dijagnozu GAP-a postavljamo kada su zadovoljeni sljedeći kriteriji. Od glavnih simptoma prisutni su: izražena napetost, zabrinutost, osjećaj da će se nešto strašno dogoditi vezano uz svakodnevne događaje ili probleme. Od specifičnih simptoma navode se sljedeći: palpitacije, znojenje, drhtanje, suha usta, teškoće disanja, osjećaj gušenja, bol, mučnina, vrtoglavica, depresonalizacija, strah od gubitka kontrole, strah od smrti, navala topline ili hladnoće, osjećaj obamrlosti ili senzacije šumljenja/zvonjave, mišićna tenzija, bol, nemir, nemogućnost opuštanja, “osjećaj knedle u grlu”. Od opisanog potrebna su najmanje četiri simptoma, uključujući jedan iz domene  pobuđenosti autonomnog živčanog sustava. Minimalno trajanje simptoma mora biti barem šest mjeseci.

Kod djece i adolescenata anksioznost se često odnosi na kvalitetu izvedbe ili sposobnost u školi/sportskim natjecanjima čak i kada druge osobe ne procjenjuju njihovu izvedbu. Može biti prisutna i pretjerana zabrinutost oko točnosti, katastrofičnih događaja (potres, nuklearni rat…) Mogu biti pretjerani koformisti, perfekcionisti, nesigurni u sebe i imati sklonost ponavljanju zadataka jer su nezadovoljni ako izvedba nije savršena.

Moguće je da se GAP kod djece prečesto dijagnosticira, pa je važno napraviti evaluaciju može li se anksioznost bolje objasniti nekim drugim poremećajem, poput separacijskog anksioznog, socijalnog anksioznog ili opsesivno kompulzivnog  poremećaja.

Kao i kod brojnih drugih psihijatrijskih poremećaja, etiologiju možemo promatrati kroz tri paradigme-biologijsku, bihevioralno-kognitivnu i psihoanalitičku.

Biologijske biokemijske studije nalaze  zahvaćenost  serotoninergičnog ( davanje nespecifičnog 5 HT1 i 5HT2 agonista oboljelima povećava anksioznost) i gabaergičkog sustava (smanjeno vezanje liganda za GABAa receptore u lijevom temporalnom režnju čije je područje odgovorno za kontrolu straha i anksioznosti).  Spominje se i uključenost adrenergičnog sustava (smanjena osjetljivost α2 receptora), što je opaženo i kod pacijenata s depresijom.

Biologijske metaboličke PET studije pokazuju smanjeni metabolizam glukoze u području bazalnih ganglija, a genetske studije pokazuju da se GAP  pojavljuje češće u jednojajčanih blizanaca. Genetske se varijacije serotoninskog transportera povezuju s GAPom i određenim osobinama ličnosti (neuroticizam), na način da je kratka forma (s alel) povezana sa smanjenom transkripcijskom efikasnošću 5-HTT promotora, stoga smanjuje ekspresiju SERT-a i ponovnu staničnu pohranu serotonina. Pojedinci s 1 ili 2 “s” alela, za razliku onih s “l” alelom pokazuju veću neuronalnu aktivnost u području amigdale kao odgovor na stimuluse koji uzrokuju strah.

Kognitivno-bihevioralna teorija ističe da strahove stječemo indirektno učeći ih od drugih, najčešće u obitelji, neverbalnim i verbalnim putovima. U ranom djetinjstvu prevladava neverbalno- učenje promatranjem– pr. negativnog ili pozitivnog reagiranja majki na “objekt straha” (npr. gumena igračka zmija ili pauk). U kasnijem djetinjstvu prevladava verbalno-instrukcijsko učenje – pr. “pazi ovo, nemoj ono!…” Roditelji šalju poruku djetetu da svijet nije sigurno mjesto i da je nesigurnost nešto što se ne može tolerirati.

Psihoanalitička teorija smatra  da je u pozadini nesvjesni konflikt između ega i nagonskih impulsa iz ida. Ti impulsi se nastoje ostvariti, ali ego to sprječava i tako nastaje anksioznost. Anksioznost je prema Freudu afekt ega jer ego cenzurom (potiskivanjem) kontrolira njezinu dostupnost svjesnom. Kako anksioznost potječe iz nesvjesnog, bolesnik ne zna čega se boji, javlja se difuzni, slobodnolebdeći strah. Dio anksioznosti može biti pridodan svjesnom, “prihvatljivom” strahu (npr. briga za bliske osobe – da im se nešto ne dogodi i sl.) čime se maskira dublja, manje prihvatljiva briga i anksioznost.

Prema većini studija petogodišnja remisija je samo oko 40%; tijek opisujemo kao kroničan i podložan relapsima.

Komorbiditet s ostalim psihičkim poremećajima povećava disfunkcionalnost u socijalnoj i radnoj sferi, te pridonosi nižem postotku remisija. Komorbiditet s velikim depresivnim poremećajem, kao i ostalim anksioznim poremećajima je prisutan kod 3 od 5 slučajeva.

Od svih komorbiditeta, tijek bolesti najviše pogoršava prisutnost poremećaja ličnosti, uglavnom iz clustera B i C.

GAP je čest kod osoba oboljelih od hipertireoze, gastrointestinalnih poremećaja, srčanih bolesti i hipertenzije.

Osobito je čest kod bolnih sindroma (artritis, migrena, bol u leđima), čak prema nekoliko epidemioloških studija, češći nego depresija. U pozadini te povezanosti moguće je da pacijenti zabrinutost koriste kao strategiju za redukciju tjelesne pobuđenosti uzrokovane bolom koju percipiraju kao opasnost i kao rezultat toga razvijaju GAP.

U žena je čest komorbiditet s unipolarnom depresijom, a u muškaraca je vjerojatnije da će se proširiti i na poremećaje uzimanja psihoaktivnih tvari. Osobito je loš tijek kod tzv. općeg neurotskog sindroma – neuroticizam + anksioznost + depresivnost + ovisna, izbjegavajuća ili opsesivna ličnost.

Obzirom da su zadnje objavljenje smjernice za liječenje GAP-a i ostalih anksioznih poremećaja  u Hrvatskoj iz 2007.g. i danas već pomalo zastarjele, u ovom članku ću se fokusirati na smjernice Kanadske i Indijske psihijatrijske asocijacije, s obzirom da su one objavljene u zadnjih osam godina. Obje su suglasne oko linija izbora lijekova, a suglasne su i oko toga da je dugoročno promatrano rezultat bolji ako se kombiniraju farmakoterapija i psihoterapija te kao prvu liniju liječenja u startu predlažu, kao jednako efikasnu, psihoterapjiu (KBT) ili farmakoterapiju.

U prvoj liniji predlažu: agomelatin, duloksetin, escitalopram, paroksetin CR, pregabalin, sertralin, venlafaksin XR.

U drugoj liniji predlažu: alprazolam, bromazepam, buspiron XL, diazepam, lorazepam, kvetiapin XR , vortioksetin.

U trećoj liniji: citalopram, fluoksetin, mirtazapin, trazodon

Adjuvantna terapija: U drugoj liniji pregabalin, u trećoj liniji aripiprazol, olanzapin, kvetiapin, kveitiapin XR, risperidon.

Nakon što se lijek iz 1.linije nije pokazao uspješnim, prije prelaska na 2. liniju se preporuča isprobati neki drugi iz 1. linije.

Terapija počinje nižim dozama i titrira se u slučaju neefikasnosti do maksimalne preporučene doze. Pacijenti koji ne reagiraju pozitivno na višestruke pokušaje terapije lijekovima iz prve dvije linije (same ili u međusobnoj kombinaciji) smatraju se terapijski rezistentnima i kod njih treba promišljati o komorbiditetu, kao i uključivanjem lijekova iz 3. linije ili adjuvantne terapije.

Psihodinamska psihoterapija je primjenjiva za motivirane pacijente s dobrim ego snagama koji žele proširiti svoje intrapsihičke kapacitete i uvid, a ne samo (privremenu) redukciju simptoma. Takvom psihoterapijom se povećava tolerancija na anksioznost-mogućnost da se ona izdrži bez potrebe za njezinim oslobađanjem. Pacijenti tako uče da je anksioznost signal nekog problema i zato je važno da terapeut u početku empatično sluša pacijentove brojne simptome jer su oni samo vrh “ledenog brijega”.