Uvesti bazalni inzulin pacijentu sa šećernom bolešću tipa 2 u ordinaciji obiteljske medicine? Kako? Lako!

Šećerna bolest je kronično progresivno stanje uzrokovano nedovoljnom produkcijom, i/ili nedovoljnom učinkovitošću inzulina. Oboljeli od šećerne bolesti imaju značajno veći rizik za razvoj kardivaskularnih komplikacija i posljedično veću smrtnost od istih u odnosu na ostalu populaciju. Time je naglašena potreba dobre kontrole glikemije kao i ostalih čimbenika rizika (povišenog arterijskog tlaka, debljine, poremetnje metabolizma lipida). Svega 36% pacijenata sa šećernom bolešću tipa 2 postiže dobru regulaciju arterijskog tlaka, 57% ciljne vrijednosti LDL kolesterola, a 50 % ciljne vrijednosti Hba1c. Svega 13% oboljelih postiže dobru regulaciju svih rizičnih čimbenika . Pravilna prehrana uz promjene životnih navika i dalje je temelj liječenja šećerne bolesti, inkretinska terapija (DPP 4 inhibitori i GLP 1 receptor agonisti) uz dosadašnje dobro poznate peroralne hipoglikemizantne lijekove (sekretagozi, metformin, pioglitazon) vrlo učinkovito mogu regulirati glikemiju u oboljelih od tipa 2 šećerne bolesti, no inzulin i dalje ostaje najučinkovitije sredstvo i “ultimum refugium” regulacije glikemije. Odluku o potrebi uvođenja inzulinske terapije liječnici obiteljske medicine obično prepuštaju dijabetolozima, no klinička slika i stanje pacijenta mogu zahtijevati uvođenje inzulina, bez mogućnosti konzultacije sa dijabetologom i bez mogućnosti slanja pacijenta u sekundarnu ili tercijarnu zdravstvenu ustanovu.

Stoga ovih nekoliko jednostavnih koraka pri uvođenju inzulina može pomoći pacijentu (i njegovom liječniku) u regulaciji šećerne bolesti.

Apsolutnih kontraindikacija za uvođenje bazalnog inzulina u pacijenata sa šećernom bolešću zapravo nema! Pažljiv samo treba biti prilikom izbora bazalnog inzulina za trudnice, propisati se može inzulin detemir, te skupina starijih NPH bazalnih inzulina. Trudnicama treba izbjegavati propisivati inzulin glargin, te noviju skupinu bazalnih inzulinskih analoga: glargin U 300 i degludek.

Inzulinsku terapiju kod šećerne bolesti tipa 2 indicirano je uvesti kad se uz maksimalnu dozu 2 ili više oralnih i ostalih neinzulinskih hipoglikemika ne postiže zadovoljavajuća regulacija šećerne bolesti; u oboljelih (novootkrivenih ili prethodno liječenih) koji uz simptome imaju prisutne visoke vrijednosti glikiranog hemoglobina (HbA1c >10%); u oboljelih s oštećenom jetrenom i bubrežnom funkcijom koja priječi primjenu oralnih i ostalih neinzulinskih hipoglikemika. Snažan signal za potrebom uvođenja inzulinske terapije ubrzani je gubitak na tjelesnoj masi u pacijenta sa istodobno visokim glikemijama.

Kako je u većine pacijenata sa tipom 2 šećerne bolesti prisutna određena razina endogene inzulinske sekrecije, izbor tzv. “basal-oral” terapije (na postojeću oralnu terapiju dodaje se 1 večernja doza bazalnog inzulina) u većini slučajeva popraviti će kontrolu glikemije.

NPH inzulini najstarija su skupina bazalnih inzulina na hrvatskom tržištu. Prepoznatljivi su po svojem mutnom izgledu. Početak djelovanja je 1-1,5 sat nakon injiciranja, maksimalni učinak iskazuju nakon otprilike 6 sati, djeluju do maksimalno 18 sati od injiciranja (realno oko 12 sati). Radi ovakvog profila djelovanja, nakon uvođenja jedna večernje doze, često se pokaže potreba za davanjem i druge jutarnje doze, a postoji i sklonost hipoglikemijama u vrijeme vršnog djelovanja ovih inzulina ( slučaju večernje doze – preniske glikemije po noći). Nalaze se na osnovnoj listi lijekova HZZO-a.

Dugodjelujući analozi humanih inzulina (glargin, detemir), prva su generacija dugodjelujućih analoga humanih inzulina. Farmakokinetska i farmakodinamska svojstva omogućuju djelovanje ovih inzulina i do 24 sata (realno kraće, naročito za detemir do 16 sati), stoga se najčešće primijenjuju u jednoj večernjoj dozi. S obzirom da je izbjegnuto vršno djelovanje ovih inzulina, sklonost razvoju hipoglikemije značajno je niža pri primjeni ovih inzulina, za razliku od primjene NPH inzulina. Za primjenu u “basal-oral” shemi nalaze se na dopunskoj listi HZZO-a.

Djelovanje nove generacije bazalnih analoga (glargin U 300 i degludek) traje i preko 24 sata od primjene bez velikih oscilacija u koncentraciji inzulina, i time bez velikih oscilacija glikemije. Hipoglikemije su puno rjeđe. “Nedostatak” ovih dugodjelujućih inzulinskih analoga je činjenica da je za procjenu pune učinkovitosti doze na glikemiju potrebno i do 5 dana, što znači da se doza treba prilagođavati otprilike 1x tjedno, ne češće, te da je potrebno dugo vremensko razdoblje titracije inzulina do postizanja zadovoljavajuće regulacije. Zbog ovog razloga smatram da nisu pogodni kao prvi izbor pri uvođenju bazalnog inzulina po “basal-oral” shemi. Za primjenu u ovoj shemi liječenja nalaze se na dopunskoj listi HZZO-a.

Svi današnji inzulini, pa tako i bazalni, pakirani su i isporučuju se na tržište u već pripremljenim, međusobno vrlo sličnim brizgalicama na kojima se doza određuje okretanjem gumba na vrhu brizgalice. Također, brizgalice su kompatibilne s iglama za davanje inzulina koje se vrlo jednostavno uvinu na vrh brizgalice. Velikoj većini pacijenata odgovaraju igle debljine 32 G , dužine 6 mm. Za mršave pacijente postoje igle od 4 mm ,a za pretile od 8 pa i 12 mm. Ne zaboravite, inzulin se daje subkutano!

Početna doza bazalnog inzulina (NPH, glargin, detemir) je 0,1-0,2 jed/ kg tjelesne mase (pacijent mase 80 kg – 8 jedinica bazalnog inzulina u jednoj večernjoj dozi, obično oko 22 sata, prije spavanja). Nije pogreška započeti titraciju i sa 10 jedinica bazalnog inzulina u većine pacijenata, osim ako je pacijent izrazito mršav jer bi ta doza mogla uzrokovati hipoglikemiju. Nakon davanja večernje doze bazalnog inzulina, nije potreban dodatni obrok!

Prilagođavati dozu za po 2 jedinice (naviše ili na niže) svakih 2 dana prema glikemijama NATAŠTE, dok se ne postignu jutarnje vrijednosti glikemije između 5 i 7 mmola. Tada zadržati dozu inzulina! NIKAKO ne prilagođavati večernju dozu bazalnog inzulina prema večernjim vrijednostima glikemije!! Ako su večernje vrijednosti glikemije zadovoljavajuće (5-7 mmola), ne smanjivati dozu večernjeg bazalnog inzulina koja je postigla zadovoljavajuće vrijednosti glikemije natašte. U slučaju preniskih glikemija po noći, večernju dozu bazalnog inzulina valja smanjivati.

Glikemije treba pratiti prema sljedećoj shemi:

PON natašte

UTO natašte i 2 sata nakon doručka

SRI natašte i prije ručka

ČET natašte i 2 sata nakon ručka

PET natašte i prije večere

SUB natašte i 2 sata nakon večere

NED natašte i prije spavanja

Na ovaj način postoji uvid u glikemije natašte koje su ključne za titraciju bazalnog večernjeg inzulina, a također i uvid u glikemije prije i poslije svakog obroka. Također, na ovaj način troši se 13 trakica za mjerenje glikemije tjedno. Dovoljno dobro je mjeriti glikemiju svaki drugi tjedan, što znači da se troši 26 trakica mjesečno, a Pravilnik HZZO-a za pacijente na 1 dozi inzulina odobrava 90 trakica/ 3 mjeseca, odnosno 30 trakica mjesečno, što pokriva potrebe za samokontrolom.

• maksimalna doza 2 ili više oralnih i ostalih neinzulinskih hipoglikemika, visoke glikemije, HbA1c >10%; oštećena jetrena i bubrežna funkcija koja priječi primjenu oralnih i ostalih neinzulinskih hipoglikemika, gubitak na tjelesnoj masi – indikacija za inzulinsku terapiju
• bazalni inzulin ( NPH, glargin, detemir) 0,1 -0,2 jed./ kg tjelesne mase ili 10 jed. u 1 večernjoj dozi prije spavanja oko 22 sata
• inzulinske igle 32 G, obično 6 mm, za mršave 4 mm, za pretile 8 mm
• korekcija doze za po 2 jedinice svakih 2 dana dok se ne postigne glikemija NATAŠTE između 5 i 7 mmola
• dnevnik samokontrole