Utjecaj hormona na regulaciju seksualne funkcije u trećoj dobi

Izlučivanje hormona u većini hormonskih osovina u organizmu opada s godinama. Učinak smanjene proizvodnje hormona pojačan je i smanjenom osjetljivošću tkiva na njihovo djelovanje, a gube se i fiziološki cirkadijani ritmovi. To se ogleda u klinički zamjetnim gubicima funkcija, i reproduktivne (menopauza i andropauza) i drugih hormonskih osovina (somatopauza i adrenopauza).1
Kod muških primata, pa tako i kod čovjeka, testosteron je glavni čimbenik koji pridonosi seksualnoj motivaciji. Pokazano je da se eliminacijom testosterona u odrasloj dobi smanjuje i libido. Muškaraci kojima je proizvodnja testosterona suprimirana antagonistima gonadotropin-otpuštajujućih hormona (GnRH), pokazali su opadanje spolne želje i učestalosti masturbacije već dva tjedna nakon postupka. Važno je, međutim, napomenuti da se eliminacijom testosterona ne gubi sposobnost kopuliranja već želja za tim.[2]

Serumski testosteron opada prosječnom stopom od 1 do 2 % godišnje od treće dekade života. U dobi od 75 godina, muškarac je već u prosjeku izgubio 30 % testosterona koji je imao u dobi od 25 godina. Prema različitim istraživanjima, prevalencija niske razine testosterona u starijih od 60 je 20 – 30 % i kontinuirano raste sa starenjem. Kako koncentracija testosterona varira i diurnalno i sezonski, a prisutne su i interindividualne razlike u visokom stupnju, potreban je oprez kod procjene i postavljanja dijagnoze. Postoji nekoliko rizičnih faktora za nastanak hipoandrogenizma – osim same dobi, to su etnička pripadnost, antropometrijske karakteristike, životni stil, konkomitantne bolesti i lijekovi. Paralelno s testosteronom opada i koncentracija estradiola (E2) koji je, primjerice, važniji od testosterona za čvrstoću kosti. Osim uloge u zdravlju kostiju, estradiol ostvaruje ključnu rolu i u inhibitornom učinku na hipotalamus i hipofizu jer se taj učinak većom mjerom može pripisati konverziji testosterona u estrogene. Naposljetku, spolna funkcija, osobito spolna želja, dobrim dijelom, izravno je povezana s koncentracijom E2.[3]

Razine testosterona kod muškaraca mogu varirati ovisno o ovulacijskom statusu žene. Tako se u muškaraca izloženih mirisu ovulirajuće žene bilježe više razine testosterona nego kad su izloženi mirisu žene koja nije u ovulatornoj fazi ciklusa.[4]

Razine testosterona razlikuju se i ovisno o vezi u kojoj se osoba nalazi. Muškarci koji su u poliamoroznoj vezi (istodobnoj vezi s više partner(ic)a) pokazuju više koncentracije od onih u monopartnerskom odnosu ili u samaca. Poliamorozne žene imaju i više razine testosterona i snažniju seksualnu želju od ostalih.[5]

Estrogeni i progesteron tipično predstavljaju glavne regulatore reproduktivnog ponašanja kod žena, mada odnos hormona i spolne motivacije kod žena nije sasvim jasan. U periovulatornom periodu estrogeni su povišeni a progesteron je snižen, pa heteroseksualne žene u tom periodu pokazuju preferencije prema mirisima muškaraca i iskazuju naklonost prema maskulinijim muškarcima i muškarcima izvan trenutačne veze (hipoteza „dobrih gena“). Inače, čini se da je spolna želja izvan ovulatornog perioda fenomen prisutan samo u primata. Nakon prirodne ili inducirane menopauze, mnoge žene imaju pad spolne motivacije. Menopauza je povezana s brzim padom razine estrogena kao i s postupnim padom razine androgena. Oboje se dovodi u vezu sa smanjenjem libida, iako izravni odnos nije dobro razjašnjen. U knjizi jedne transrodne žene, a to se podudara i s iskustvima drugih transrodnih žena, opisano je kako je davanje estrogena i antiandrogena drastično smanjilo njezin libido.[6,7,8,9]

Kod muškaraca starenjem nastupa pad proizvodnje testosterona. Nastaje andropauza. U mnogim slučajevima to ne ometa spolnu zainteresiranost i aktivnost, iako je za postizanje uzbuđenosti i orgazma potrebno više vremena i snažniji stimulans, a također se produžuje i refraktorni period. Za sada, zapravo, nema konkluzivnih podataka koji bi pokazali značajno smanjenje seksualnosti u zdravih starijih muškaraca. Studija na 1031 američkom vojnom veteranu starom 30 do 99 godina nije pronašla ni jednoga koji bi potpuno izgubio seksualnu zainteresiranost. Stariji muškarci preferiraju klasični spolni odnos pred ostalim oblicima seksualne aktivnosti unatoč nedovoljnoj učestalosti, trajanju i čvrstoći erekcije. Postulirano je da je samo minimalna količina testosterona potrebna za odgovarajuću spolnu aktivnost što je determinirano dostupnošću i osjetljivošću receptora. Takva je teza poduprta studijama koje pokazuju da izvanjska primjena androgena ne povećava libido u sredovječnih i starijih muškaraca.[10]

Menopauza nastaje jer jajnici postupno prestaju odgovarati na stimulaciju gonadotropinima. Na koncu se folikuli prestaju razvijati i sazrijevati doprinoseći snižavanju koncentracije ciklički oslobađanog estrogena i progesterona. Posljedično, koncentracija gonadotropina raste 5 – 10 puta. Smanjena dostupnost estrogena rezultira čitavim nizom menopauznih simptoma od kojih oni vazomotorni najviše smanjuju kvalitetu života žena, uključujući smanjenje libida. Daljnji pad u većini aspekata spolne funkcije nastaje za vrijeme menopauzne tranzicije, za koju se vjeruje da je udružena primarno sa sniženjem estradiola.[10]

O hormonima ovisne promjene libida u menopauzi mogu se, kako je već rečeno, prije pripisati sniženju razine testosterona nego sniženju estrogena. Prije menopauze jajnici i nadbubrežne žlijezde proizvode oko 50 % serumskog testosterona, dok preostalih 50 % dolazi iz periferne konverzije prekursora deriviranih opet iz jajnika i adrenalnih žlijezda. U postmenopauzi periferna konverzija androstendiona postaje glavni izvor testosterona, iako opstaje i ovarijalna proizvodnja u različitom stupnju. Testosteron se u žena smanjuje postupno pa je razina u žene stare 40 godina otprilike na polovici one koju je imala u 20-im. Udio slobodnog testosterona opada s porastom SHBG-a (protein koji vezuje spolne hormone), a opada i razina DHEA što dodatno pridonosi manjku testosterona. Kod žena podvrgnutih bilateralnoj ooforektomiji prije prirodne menopauze, opadne razina testosterona za oko 50 %, a estrogena oko 80 %. Unatoč nadomještanju estrogena, mnoge žene s kiruški induciranom menopauzom pokazuju smanjenje seksualne želje, aktivnosti, zadovoljstva i općeg osjećaja dobrostanja. U studijama u kojoj su takve žene dobivale testosteron u visokoj dozi, sam ili u kombinaciji s estrogenom, pokazano je značajno poboljšanje tih parametara. Prema drugim istraživanjima, odnos testosterona i spolne motivacije u žena je ponešto dvojben. Istraživanja pokazuju da androgeni nisu sami po sebi dovoljni da pokrenu spolnu želju u žena. Druga istraživanja (na primatima) pokazala su značajnu ulogu androgena u ženskom reproduktivnom ponašanju, iako novije studije upućuju da se to odnosi na one androgene koji se mogu konvertirati u estrogen.[10]

Jedna od uloga estrogena je poboljšanje elastičnosti zdjeličnog tkiva što omogućuje ugodan spolni odnos. U postmenopauznih žena, vaginalna sluznica slabi, gubi ruge i blijedi zbog smanjene vaskularnosti. Smanjuje se pubična dlakavost, gubi potkožna mast i elastičnost tkiva te se velike i male usne naboraju. Kronični manjak estrogena uzrokuje da labija postaju manje osjetljive na taktilnu stimulaciju. Gubitak senzacija rezultira smanjenim bubrenjem, smanjuju se izgledi da se labija razdvoje u odgovoru na seksualnu stimulaciju te, posljedično, nastaje dispareunija. Povećana anksioznost smanjuje protok krvi u vaginalnom području. Ako uzbuđivanje postane otežano zbog produženog vremena potrebnog za lubrikaciju ili se anticipira neugoda pri odnosu, može doći do pada libida. Manjak estrogena dovodi i do stanjenja i atrofije mjehura što može uzrokovati cistitis, dizuriju i/ili inkontinenciju nakon odnosa. Ti problemi, neugodan vaginalni miris, ali i crijevni problemi te atrofija dojki, mogu inhibitorno djelovati na libido.[11]

Iako istraživanja odavno pokazuju značajni pad seksualnog interesa i aktivnosti u žena, studije često uspoređuju spolnu aktivnost starijih žena s onom u starijih muškaraca, umjesto s onom koja je u tih istih žena bila prisutna ranije, ili pak s onom u mladih žena. Druga ograničenja studija odnose se na izjednačavanje seksualne aktivnosti isključivo s vaginalnim odnosom i neuračunavanje gubitka partnera. Žene prosječno nadživljuju muškarce i bračni status je u korelaciji s kontinuiranom seksualnom aktivnošću žena. Janus izvještaj (opsežno istraživanje poduzeto u SAD-u 1990-ih) razotkrilo je mnoge mitove s tim u vezi pa je, među ostalim, pokazalo i da 74 % žena starijih od 65 godina održava seksualnu aktivnost barem jednom tjedno.[10]

Dehidroepiandrosteron (DHEA) i njegov sulfatni ester (DHEAS) su najprisutniji (u smislu količine) steroidi u ljudskom organizmu. SHBG slabo veže DHEA, ali ne i DHEAS. DHEA je u vrijeme rođenja na visokoj razini, a zatim pada na gotovo nedetektabilne razine u prvoj godini života. U dobi 6 – 8 godina ponovno počinje rasti, uzrokujući fenomen zvan „adrenarche“. Najviše se koncentracije postižu u trećoj dekadi života (dnevno se proizvede 6 – 8 mg, od čega 50 % u adrenalnim žlijezdama, oko 20 % u ovarijima, ostalo u perifernim tkivima). U postmenopauzi nadubrežne žlijezde ostaju jedini izvor toga hormona. Kod muškaraca su nadbubrežne žlijezde glavni izvor, svega 10 % se proizvede u testisima. Sa starenjem nastupa fenomen nazvan „adrenopauza“, a karakterizira ga snižen DHEA uz održanu razinu kortizola. U dobi od 70 do 80 godina koncentracije mogu biti na razini od svega 10 – 20 % onih u mladosti, uz znatne interindividualne razlike. U žena se nalaze niže vrijednosti nego u muškaraca u toj dobi. Niska razina DHEA je povezana s većim rizikom za pojavu erektilne disfunkcije, čak i kod muškaraca mlađih od 60 godina. U nekim je studijama nadomještanje DHEA poboljšalo erektilnu funkciju, ali i seksualnu želju, zainteresiranost, aktivnost, sposobnost uzbuđenja i fantaziranja, iako postoje i studije s negativnim rezultatima. Benefiti nisu postignuti kod bolesnika sa šećernom bolešću i neurološkim poremećajima. Kod žena se u vaginalnom tkivu iz DHEA stvaraju androgeni i estrogeni. Androgeni su u žena povezani s uzbuđenjem, zadovoljstvom i intenzitetom orgazma. Uključeni su u neurovaskularni odgovor glatkih mišića u obliku bubrenja i lubrikacije. Estrogeni pak doprinose kongestiji stidnice i rodnice i mijenjaju raspoloženje i seksualni odgovor. I pre- i post-menopauzne žene sa sniženim seksualnim odgovorom imaju snižene razine DHEAS. Ipak, s obzirom na vrlo širok raspon normalnih vrijednosti u žena, teško je definirati prag za povećan rizik od poremećaja spolnog života. Većina studija suplementacije DHEA u postmenopauznih žena pokazuje benefite u vidu povećane želje, fantazija, uzbuđenja, lubrikacije, zainteresiranosti, zadovoljstva, nagona i postizanja i kvalitete orgazma. Pozitivni učinci DHEA na seksualnu funkciju žena mogu biti povezani i s pratećim porastom estrogena i androgena i njihovim učincima na središnji živčani sustav i genitalni trakt. Međutim, i ovdje postoje istraživanja koja nisu demonstrirala pozitivne učinke.[12]

Oksitocin i vazopresin također sudjeluju u regulaciji seksualne motivacije u oba spola. Oksitocin se otpušta za vrijeme orgazma i povezan je i s osjećajem seksualnog užitka i stvaranjem emocionalnih veza. Povećani seksualni užitak zbog oslobađanja oksitocina može povećati motivaciju za budućim seksualnim aktivnostima. Emocionalna bliskost može biti osobito važan prediktor seksualne motivacije u žena i nedostatno otpuštanje oksitocina može kod njih posljedično smanjiti uzbuđenje i motivaciju. Visoke razine vazopresina mogu smanjiti spolnu motivaciju žena. Zamijećena je veza između agresivnosti i otpuštanja vazopresina, što može preko zanemarivanja i osjećaja odbojnosti prema partneru dovesti do smanjenja nagona. Kod muškaraca je vazopresin uključen u fazu uzbuđenja. Koncentracija vazopresina raste za vrijeme erektilne reakcije na uzbuđenje, a pada nakon ejakulacije. Porast vazopresina za vrijeme nastanka erekcije može biti izravno povezan s motivacijom za spolnu aktivnost. Studije o promjenama oksitocina i vazopresina sa starenjem nekonkluzivne su i uglavnom rađene na životinjskim modelima pa je nužno provesti daljnja istraživanja na humanim uzorcima.[13,14]

Zaključno, može se reći da je međuodnos starenja i spolnosti izrazito kompliciran hormonski „kaleidoskop“ s vrlo velikim interindividualnim razlikama. Ne postoje jasno definirani, brojkama izraženi, parametri koji bi mogli predstavljati granicu između normalnog i patološkog. Stoga je u tretmanu osoba s poremećajima i „poremećajima“ spolnog života u različitim fazama života nužan strogo individualizirani pristup. Čini se da je procjena utjecaja na kvalitetu života (u relaciji s općim stanjem i komorbiditetima) najvažnija polazna točka za odluke o eventualnoj intervenciji.