Tjelesna aktivnost u kardioprevenciji i procjena rizika zdravih pojedinaca

Promocija redovite fizička aktivnosti  je, u vremenu kada su u porastu i prevalencija debljine i sklonost sedentarnom načinu života sa posljedičnim kardiovaskularnim bolestima, važnija nego ikad.

Tijekom rutinskih konzultacija, liječnik mora promovirati fizičku aktivnost kod pacijenata.  Poznato je da, paradoksalno, vježbanje može dovesti do nagle srčane smrti kod pacijenata s kardiovaskularnim bolestima koji su do tada imali sedentarni način života te je potrebno uključiti vježbanje u svakodnevni rad tj. hodogram koji će od dijagnoze, stratifikacije rizika te zajedničkog odlučivanja s pacijentom dovesti do dokumentiranog plana vježbanja.

No, što je sa mladim, zdravim pojedincima, koji se žele rekreativno baviti sportom ili sportašima ? Jesu li, i ako da, u kojoj mjeri izloženi koristima i rizicima tjelesne aktivnosti?

U komunikaciji o riziku s mlađim ljudima, perspektiva doživotne koristi može biti korisna, kao i rasprava o potencijalu izbjegavanja razornog KV događaja u kratkoročnom do srednjem roku, unatoč činjenici da 10-godišnji rizik od KVB može biti vrlo nizak.

Zdrav način života koji se održava cijeli život važniji je za vrlo mlade ljude.  Tjelesna aktivnost, kao važna sastavnica istog, smanjuje rizik od mnogih nepovoljnih zdravstvenih ishoda i čimbenika rizika u svakoj dobi kod oba spola i glavni je oslonac prevencije aterosklerotske kardiovaskularne bolesti (engl.ASCVD).  Ipak, određena patološka stanja kod sportaša ili rekreativca zahtijevaju poseban pristup, kako u dijagnostičkom, tako i u terapijskom smislu.

Postoji obrnuti odnos između umjerene do snažne tjelesne aktivnosti i mortaliteta svih uzroka, KV morbiditeta i mortaliteta, kao i incidencije DM tipa 2. Smanjenje rizika nastavlja se u cijelom rasponu intenziteta i trajanja aktivnosti, a nagib pada rizika najstrmiji je za najmanje aktivne pojedince.

Randomizacijske studije vrlo lijepo ilustriraju da relativno male razlike u LDL-C ili vrijednostima arterijskog krvnog tlaka koje se održavaju tijekom života imaju velike implikacije na rizik od kardiovaskularnih bolesti tijekom životnog vijeka.

Također, tjelesna aktivnost doprinosi zdravoj tjelesnoj masi i smrtnost od svih uzroka najniža je pri BMI od 20-25 kg/m², u naizgled zdravih ljudi, s krivuljom odnosa u obliku slova J ili U. Postizanje i održavanje zdrave tjelesne mase promjenom načina života povoljno utječe na čimbenike rizika (krvni tlak, lipidi, metabolizam glukoze) i smanjuje rizik od KVB. Učinak na smanjenje inzulinske rezistencije izraženiji je kod vježbanja visokog intenziteta nego kod umjerene fizičke aktivnosti.

Također, tjelesna aktivnost smanjuje stres koji je povezan s razvojem i napredovanjem ASCVD neovisno o konvencionalnim čimbenicima rizika i spolu.

Veliki neželjeni kardiovaskularni događaji ( engl. MACE) vezani uz vježbanje uključuju nagli srčani arest (engl. SCA) i naglu srčanu smrt (engl. SCD), akutni koronarni incident (AKS) , tranzitornu ishemijsku ataku (TIA) i cerebrovaskularne incidente te supraventrikulske tahiaritmije.

Rizike od MACE kod sportaša je teško procijeniti obzirom na heterogenost studija te oni variraju od 1 na 1.000.000 do 1 na 5.000 sportaša godišnje. Povišeni rizik imaju muškarci u odnosu na žene (3:1 do 9:1) te sportaši afričkog i afričko-karipskog podrijetla. Nagla srčana smrt u mladih sportaša je uobičajeno vezana uz genetske, prirođene strukturalne srčane poremećaje (prvenstveno hipertrofijska kardiomiopatija i aritmogena kardiomiopatija), no autopsijom neobjašnjene, nagle srčane smrti vezane uz aritmiju čine čak 44% svih pretpostavljenih SCD u toj populaciji sportaša.

Kod sportaša starijih od 35 godina, više od 80% svih kardiovaskularnih smrti je vezano uz aterosklerotsku bolest. Više od 50% pacijenata koji su doživjeli AKS i SCA nisu imali ranije simptome ili povijest kardiovaskularnog oboljenja.

Sportaši su pod povišenim rizikom od kardiovaskularnih incidenata obzirom da je često fizička aktivnost dužeg trajanja. Kod sportaša koji se bave dugotrajnim fizičkim aktivnostima (npr. maratonci i polumaratonci), SCA i ishemija miokarda, proizlazi najčešće iz relativne ishemije zbog povećane metaboličke potrebe, bez angiografski dokazane rupture plaka ili trombotskih masa.

Predviđanja rizika od kardiovaskularnih bolesti, kao i predviđanja doživotne koristi liječenja čimbenicima rizika, vjerojatno će biti neprecizna u vrlo mladoj dobi (<40 godina). U toj dobi liječenje lijekovima za snižavanje lipida arterijskom hipertenzijom niskog stupnja obično ne dolazi u obzir, osim za bolesnike s obiteljskom hiperkolesterolemijom te se prestanak pušenja, preporuke o načinu života i kontrola krvnog tlaka preporučuju jer je 10-godišnji KV rizik, u relativno mladih, naizgled zdravih ljudi, u prosjeku nizak, čak i uz prisutnost visokih čimbenika rizika, ali doživotni KV rizik je u tim okolnostima vrlo visok.

Preporuke modaliteta detekcije (engl. screening) kardiovaskularnih bolesti

• Kod mlađih sportaša (<35 godina) anamneza, fizikalni pregled i elektrokardiogram u mirovanju. Ehokardiografija nije rutinski preporučena.

Kod sportaša iznad 35 godina, uz anamnezu, fizikalni pregled i elektrokardiogram u mirovanju te prema rizicima i dodatna dijagnostika, prvenstveno test opterećenja (ergometrija) koji nam vrednuje dodatno hemodinamski odgovor na vježbanje (porast tlaka), ukazuje na eventualnu pojavu aritmija vezanih uz napor uz samu procjenu funkcionalnog kapaciteta i rizika od redukcije koronarne pričuve kod sportaša.

Tjelesnu aktivnost za promicanje zdravlja trebaju provoditi liječnici na isti način kao i propisivanje lijekova. Optimalan intenzitet i učestalost tjelesne aktivnosti treba individualno procijeniti, no smanjenje vremena sjedenja je korisno i bilo koja razina aktivnosti se smatra boljom od nikakve i doprinosi smanjenju kardiovaskularnog (KV) rizika. Općenite preporuke Europskog kardiološkog društva preporučuju odraslima da izvode najmanje 150-300 minuta tjelesnih aktivnosti umjerenog intenziteta tjedno ili 75-150 minuta  jakog intenziteta, ili ekvivalentnu kombinaciju oba, raspoređenih kroz tjedan ( Ia razina preporuke prema ESC smjernicama) uz dodatak vježbi snage najmanje 2 puta tjedno za dodatno smanjenje KV rizika (Ib razina preporuke).

Postotak onih koji redovito vježbaju veći je kod muškaraca nego kod žena i najčešće vrste aktivnosti podrazumijevaju kombinacije vježbi snage i aerobnih aktivnosti, najčešće trčanje.

Nakon isključenja strukturalne ili funkcionalne bolesti srca dostupnim metodama probira, stanja sa kojim se susrećemo u ordinacijama pri pregledu sportaša, najčešće su povišene vrijednosti krvnog tlaka i ritmički poremećaji koji nisu maligne naravi.

Vrijednosti krvnog tlaka iznad 140/90 mmHg smatraju se arterijskom hipertenzijom. Aerobna aktivnost kao što je trčanje 30 min. dnevno kroz 5-7 dana tjedno pokazuje snižavanje krvnog tlaka za 7 mmHg sistoličkog i 5 mmHg dijastoličkog, s dodatnim benefitom uključivanja vježbi opterećenja 2-3 dana tjedno.

Tlak u mirovanju iznad 160 mmHg kontraindikacija je za test opterećenja, kao i aktivnosti višeg stupnja metaboličkog opterećenja. Ukoliko tijekom test opterećenja poraste iznad 200 mmHg antihipertenzivna terapija treba biti modificirana i klinička procjena uz EKG i ehokardiografiju treba se razmotriti, čak i kod atletičara koji su normotenzivni u mirovanju, obzirom na povišeni rizik.

Ihibitori renin-angiotenzin sustava  i kalcijski blokatori lijekovi su izbora kod sportaša.

Poseban obzir treba imati kod uvođenja betablokatora, obzirom da su zabranjeni u nekim kompetitivnim sportovima jer snižavaju bradikardiju i aerobnu funkcionalnu sposobnost. Diuretici su zabranjeni u svim kompetitivnim sportovima.

Treba napomenuti da uzimanje nesteroidnih protuupalnih lijekova za mišićne boli može doprinijeti povišenju arterijskog krvnog tlaka.

Potrebno je voditi se s tri osnovna  pitanja:

(1) postoji li povećani rizik od životno ugrožavajućih aritmija?;

(2) kakva je kontrola simptoma aritmije tijekom sporta, ali i u mirovanju?; i

(3) kakav je učinak sporta na progresiju aritmogenog stanja ?

Atrijska fibrilacija (AF)

Pacijenta s paroksizmom ili novouočenom perzistentnom FA treba uputiti na daljnju obradu.

Strukturalna bolest srca, preekscitacija (Wolf  Parkinson White sindrom) ili predležeća hormonska neravnoteža štitne žlijezde treba se isključiti kod svakog sportaša s uočenom fibrilacijom atrija. Uobičajeno, uz kardiološku kontrolu, potrebna je adekvatna kontrola frekvencije betablokatorima ili dugodjelujućim kalcijskim antagonistima obzirom da je strategija kontrole ritma antiaritmicima komplicirana i s brojnim nuspojavama te zahtijeva često profilaktičku ablaciju kavotrikuspidnog istmusa. Sporadične AF mogu se liječiti tzv. „pill in a pocket“ shemom uz jednokratno uzimanje antiaritmika iz skupine I za akutnu kardioverziju.

Sportska aktivnost treba se privremeno prekinuti dok se ne dokaže predležeći patofiziološki supstrat.

Izolacija plućnih vena (PVI) može se preporučiti kao prva linija liječenja kod izabranih pacijenata ili kod neuspjeha medikamentozne terapije, uz jednak uspjeh kao i kod pojedinaca koji nisu sportaši. Fizička aktivnost se može nastaviti mjesec dana nakon PVI, a bez paroksizama aritmije.

Atrijska tahikardija  (AT) / Atrijska undulacija (UA)

Novouočena  AT/UA zahtijeva obvezno dodatno upućivanje na elektrofiziološko ispitivanje s eventualnom intervencijom obzirom na rizik brzog (1:1) provođenja kroz AV čvor uz strategiju kontrole frekvencije.

Paroksizmalna supraventrikulska tahikardija (PSVT)

PSVT bez preekscitacije i bez strukturalne bolesti nije životno ugrožavajuće stanje, iako aritmija može rezultirati vrtoglavicama i limitirajućim umorom. Sinkope nisu uobičajene te se aktivnost može nastaviti nakon prekida aritmije.

Treba podučiti pacijenta metodama vagalnih manevara (Valsalva) kao metodu prekida aritmije. Profilaksa betablokatorima ili dugodjelujućim kalcijskim antagonistima može biti preporučena, antiaritmici klase I su kontraindicirani. Kod kompetitivnih sportaša može se preporučiti izlječenje ablacijom.

Ventrikulska ekstrasistolija (VES)

Učestala ventrikulska ekstrasistolija (>2000 VES u danu) kod asimptomatskog pacijenta ukazuje na 30% mogućnosti nalaženja strukturalne ili kardiogenetske podloge. Specijalne karakteristike ekstrasistolije (morfologijom iz apeksa srca, značajna učestalost, kompleksnost formiranjem parova, tripleta, nepostojanih aritmija ili polimorfne) izgledom ukazuju na potrebu žurnije kardiološke obrade.

Predloženo je da 2 VES na jednom EKG ispisu (ili čak jedna kod pojedinca koji se bavi sportom izdržljivosti) ukazuje na potrebu detaljne kardiološke evaluacije sa slikovnim metodama, testom opterećenja i kontinuiranim EKG praćenjem.

Pacijent s implantiranim elektrostimulatorom srca (eng. Pacemaker, PM), nakon prve faze implantacije uređaja, može nastaviti s nekontaktnim sportom, dok za elektrokardioverter defibrilatorom (ICD) preporuke ovise o osnovnoj kardiološkoj bolesti nakon prve faze nakon implantacije.

U ambulanti liječnika, pojedinac koji se želi baviti sportom, trčanjem, rekreativno ili kompetitivno, treba imati individualni pristup i adekvatno dijagnostički procijenjen kardiovaskularni rizik, uzimajući u obzir eventualne internističke komorbiditete ili specifične kliničke scenarije kojima se izlaže tjelesnom aktivnošću, svakako se vodeći mišlju o benefitima koje fizička aktivnost donosi.