Tjelesna aktivnost i sport u oboljelih od epilepsije

Osobama s epilepsijom često se savjetuje da ne sudjeluju u sportu i tjelovježbi, uglavnom zbog straha, pretjerane zaštite i neznanja o specifičnim prednostima i rizicima povezanim s takvim aktivnostima. Dostupni dokazi sugeriraju da tjelesno vježbanje i aktivno sudjelovanje u sportu mogu povoljno utjecati na kontrolu napadaja, uz stvaranje širih zdravstvenih i psihosocijalnih dobrobiti. Kao rezultat toga, stavovi o sportu i epilepsiji znatno su se promijenili u posljednjim desetljećima, kao i preporuke u kliničkoj praksi.

Utvrđivanje može li osoba s epilepsijom sudjelovati u određenim tjelesnim aktivnostima ili određenim sportovima zahtijeva pažljivu kliničku procjenu individualnog omjera rizika i koristi, posebno s obzirom na rizik od pojave napadaja tijekom aktivnosti i povezanih implikacija. Čimbenici koje treba uzeti u obzir uključuju ne samo vrstu sporta i vjerojatnost pojavljivanja napadaja, već i individualne karakteristike kao što su vrsta i ozbiljnost napadaja, dosljednost bilo kojih prodromalnih manifestacija, podaci u vezi s čimbenicima koji izazivaju napadaje, vjerojatnost učinkovitog nadzora članova obitelji ili druge osobe, te spremnost informirane osobe s epilepsijom (ili roditelja) da preuzmu razumnu razinu rizika. Pažljiva anamneza ključna je za utvrđivanje ne samo učestalosti i karakteristika napadaja, već i svih prethodnih nesreća ili ozljeda povezanih s napadajima, trajanja razdoblja bez napadaja i stupnja pridržavanja liječenja. Stoga, odabir specifične tjelesne vježbe/sporta za osobu s epilepsijom zahtijeva razmatranje osobnih stavova i preferencija, zdravstvenog stanja, kao i liječnički savjet.

 U kliničkim studijama, tjelovježba je bila povezana s reduciranjem epileptoformnih izbijanja na EEG-u i povećanjem praga za izbijanje novog epileptičkog napadaja te se pokazalo malo vjerojatno da će se napadaj dogoditi tijekom tjelesnog napora i iscrpljenja. Rezultati tih studija su potkrijepljeni i na animalnim modelima gdje se dokazalo kako aerobni procesi vježbanja dovode do usporavanja epileptiformnog procesa, reduciraju frekvenciju epileptičkih napadaja i promoviraju pozitivne promjene u hipokampusu. Ove promjene su najznačajnije za djecu s epilepsijom i uključivanjem te djece u sportske aktivnosti tijekom školskog razdoblja smanjuje njihovo socijalno isključivanje kojem su često izloženi. Redovita tjelovježba može poboljšati kognitivnu funkciju u svim dobima, i nametanje sjedilačkog načina života može imati štetne učinke i utjecati na psihosocijalni razvoj, neovisnost i mentalno zdravlje.

Ova zapažanja dovela su do općenite preporuke da bi se osobe s epilepsijom trebale uključiti u programe tjelesnog vježbanja ili sportske aktivnosti koje ne predstavljaju značajan rizik od ozljeda za njih same ili za druge.

Postoje brojni, potencijalno rizični, precipitirajući fakori za pojavu epileptičkog napadaja, a javljaju se tijekom ili poslije tjelesne aktivnosti. To su: umor, stres, ponavaljane traume glave pri bavljenju kontaktnim sportovima, intenzivna aerobna aktivnost, hiperventilacija, promjene u metabolizmu AEL te ionsko/metabolički disbalans. Učinjena su brojna istraživanja kojima se pokušala dokazati ta povezanost. Nije dokazana povezanost između umora nakon tjelesne aktivnosti i povećane frekvencije napada.

Stres je identificiran kao provocirajući faktor u određenom broju slučajeva što sugerira da intenzivna tjelesna aktivnost može povećati pojavnosti epileptička napadaja. Istraživanja na ljudima i na animalnim modelima dokazuju da tjelesna aktivnost dovodi do stresa koji potom aktivira hipotalams-hipofiza-adrenalnu os što utječe na lučenje adrenalnih hormona i neurosteroida koji povećavaju mogućnost za okidanje epileptičkog napadaja. Međutim, isti taj stres dovodi i do lučenja kortikotropin-oslobađajućeg hormona koji potiče lučenje deoksikortikosterona u nadbubrežnoj žlijezdi. Cirkulirajući deoksikortikosteron potiče lučenje alotetrahidrodeoksikortikosterona, sintetiziranog u jetri i mozgu, koji aktivira GABAA receptore u određenim dijelovima mozga te se time smanjuje mogućnost nastajanja epileptičkog napadaja. Buduća istraživanja moraju biti usmjerena na egzaktnu ulogu stresa tijekom i nakon tjelesne aktivnosti radi poboljšanja kontrole epileptičkih napadaja.

Poznato je da hiperventilacija nakon tjelesne aktivnosti može dovesti do pojave apsansa, što bi moglo dovesti do zaključka da bi se to isto moglo dogoditi i tijekom tjelesne aktivnosti. Tijekom vježbanja, hiperventilacija je fiziološki odgovor na pojačane metaboličke potrebe i prevencija hiperkapnije. S druge strane, hiperventilacija nakon tjelesne aktivnosti dovodi do hipokapnije i vazokonstrikcije. Nadalje, hiperventilacija uzrokovana tjelesnim naporom, kao adaptacija na acidozu, može dovesti do smanjenja interiktalnih abnormalnosti. Stoga, hiperventilacija tijekom aktivnosti izgleda da smanjuje pojavu napadaja.

Mišljenje je da tjelesna aktivnost dovodi do podizanja razine metabolizma jetrenih enzima pa se time povisuje i metabolizam nekih antiepileptičkih lijekova, pogotovo kod starijih ljudi. Veći klirens lijekova i natjecanje za vezno mjesto na albuminima su faktori koji mogu dovesti do povišenja razine AEL u krvi. Prospektivna studija efekta tjelesne aktivnosti na serumsku razinu AEL, nije uspjela dokazati pad ili abnormalnosti u razini metabolizma. Drugo istraživanje je pokazalo malu varijaciju u serumskoj razini, pogotovo za fenitoin (mali pad) i valproat i fenobarbiton (mali rast) prije i nakon tjelesne aktivnosti, ali to nisu bile statistički relevantne promjene razine lijekova i bez reperkusija na frekvenciju napadaja, već kao zaključak na koji se mora pripaziti. Unatoč tim kontradiktornim mišljenjima, poreporučuje se mjerenje razine AEL jedino kada je to klinički indicirano.

Hipoksija (najviše uzrokovana visinom), hiperhidracija, hipertermija, hipoglikemija i hiponatrijemija su svi poremećaji povezani s tjelesnom aktivnosti i poznati kao okidači napadaja, iako neki od njih korespondiraju s akutnim simptomatskim napadajem. Nema istraživanja koja pokazuju povezanost tih metaboličkih poremećaja i povećane razine epileptičkih napadaja ili da se češće ti poremećaji događaju kod osoba s epilepsijom nego kod onih zdravih pojedinaca.

Glavni rizik koji se tiče epilepsije i bavljenja tjelesnom aktivnošću je razvoj napadaja tijekom aktivnosti i posljedično ozljeda koja može uslijediti. Procjena rizika uključenih u sudjelovanje u tjelesnim/sportskim aktivnostima odgovornost je koju dijele liječnici, osobe s epilepsijom i roditelji.

Razina rizika sudjelovanja osoba s epilepsijom u sportu je usporediva s mogućnošću dobivanja vozačke dozvole. Iako se zakoni oko dobivanja vozačke dozvole za osobe s epilepsijom razlikuju od zemlje do zemlje, većina zemalja prihvaća regulativu EU za vozače. Regulativa razlikuje različite vrste epileptičkog napadaja (tip napadaja, trajanje epi- napadaja, remisija), ali i kategoriju vozača (amateri, profesionalci). Kada se preporučuje tjelesna aktivnost, uzima se u obzir vjerojatnost događanja epileptičkog napadaja, tip napadaja, kada se događa epileptički napadaj i ostali faktori.

Svaka osoba mora biti individualno evaluirana i preporuka sportske aktivnosti mora biti donesena na temelju specifičnog kliničkog stanja svake osobe. Standardne zaštitne mjere moraju biti korištene uključujući zaštitnu opremu karakterističnu za svaku sportsku aktivnost. Tek nakon dobro detaljne anamneze i pregleda, odlučujemo se za specifičnu sportsku aktivnost. Pri izboru specifične sportske aktivnosti za osobu s epilepsijom potrebno je voditi računa oko osobnih preferencija i stavova, zdravstvenog statusa, ali i medicinske preporuke.

Bavljenje aerobnim aktivnostima poput trčanja, biciklizma, rukometa, i drugih timskih sportova, može se preporučiti osobama s epilepsijom. Postoje dokazi da pacijenti mogu unaprijediti svoje stanje bavljenjem ovim sportskim aktivnostima i epileptički napadaj izazvan ovim aktivnostima je rijedak. Osobe s epilepsijom mogu sudjelovati i u kontaktnim sportskim aktivnostima poput američkog nogometa, nogometa, ragbija, hokeja na ledu i travi. Ne postoje dokazi da ponavljani udarci u glavu tijekom borilačkih vještina ili tijekom boksa dovode do egzacerbacije bolesti ili razvoja epilepsije.

S iznimkom ronjenja, osobe s epilepsijom mogu sudjelovati u vodenim sportovima i plivanju. Rizik od utapanja može biti umanjen primjenjujući mjere sigurnosti: nadgledanje trenera, izbjegavanje plivanja u tamnoj vodi i otvorenoj vodi i adekvatna upotreba osobnih plutajućih sredstava. 2007. godine dozvoljeno je i ronjenje ukoliko je pacijent na AEL i nije imao epi napadaj zadnje 4 godine. Mogućnost razvoja epileptičkog napada tijekom 60 minutnog ronjenja (normalnog, kontroliranog ronjenja) je 1:40 000. Osobe koje imaju sedirajuće nuspojave od AEL-a ne smiju roniti. Ipak većina literature danas ne preporučuje ronjenje zbog najvjerojatnije fatalne posljedice za osobu s epilepsijom, a vjerojatno i za osobu koja bi je pokušala spasiti ispod vode.

Kontraindicirana sportska aktivnost za osobe s epilepsijom je sportsko padobranstvo ili bilo koja aktivnost u zraku ili aktivnost sa slobodnim padom, koja bi vrlo lako mogla rezultirati katastrofalnom posljedicom ukoliko se epileptički napadaj dogodi tijekom aktivnosti.

U prosincu 2015. godine ILAE (Međunarodna liga protiv epilepsije) izdaje nove smjernice za bavljenje tjelesnom aktivnosti koje su nešto liberalnije spram gore navedenih preporuka iz 2014. godine. Sportske discipline su podijeljene u tri grupe ovisno o mogućem riziku ozljede ili smrti za osobe s epilepsijom, promatrače ili suigrače. Novost je da se pri odabiru sportske discipline uzima u obzir i vrsta i karakteristika epileptičkog napadaja te korištenje AEL (Tablica 1 i 2).

Nakon što se odredi u kojoj grupi se nalazi sportska disciplina kojom se osoba s epilepsijom želi baviti, uzimaju se u obzir sve karakteristike epilepsije (tablica 2.), te se radi procjena sudjelovanja u željenoj sportskoj disciplini ili preporučuje druga, manje rizičnija.

Epilepsija je bolest koja je od najranijih zapisa o istoj praćena nerazumijevanjem, predrasudama, praznovjerjem. Napretkom medicinskih znanosti, o epilepsiji kao bolesti zna se više. O njoj se više govori, piše, društvo se pokušava senzibilizirati na oboljelog, te educirati u smislu prihvaćanja i destigmatizacije. Edukacija društva u cjelini neobično je važna, osobito ako se uzme u obzir da je epilepsija, uz glavobolju, najčešća neurološka bolest, incidencije 50-70/100 000 stanovnika. Stigmatiziranje oboljelog, nametanje nepotrebnih zabrana i ograničenja, a osobito u adolescenata i djece u razvoju, posljedično uzrokuje smetnje psihološkog funkcioniranja i daljnjeg razvoja, što u konačnici rezultira društvenim, ekonomskim i kulturološkim deficitom.

Već sama dijagnoza kronične bolesti zahtjeva prilagođavanje samoj bolesti, kao i dugotrajnom liječenju, te utječe na kvalitetu života i psihosocijalnog funkcioniranja.

Određene mjere opreza nužne su ovisno o vrsti epilepsije, kontroli epileptičkih napadaja, kao i antiepileptičkim lijekovima. Pretjerane zabrane i ograničenja u djece i adolescenata oboljelih od epilepsije mogu rezultirati gubitkom motivacije i inicijative, te ih je nužno revidirati i svesti na najmanju moguću mjeru.

Razvojem medicinskih znanosti postignut je veliki napredak u shvaćanju epilepsije kao bolesti. No, neovisno o tome, stigmatizacija oboljelih i dalje je vrlo prisutna u društvu, očituje se nametanjem zabrana i ograničenja djeci i adolescentima s epilepsijom, a koje su velikim djelom neopravdane s negativnim uplivom na razvoj mlade osobe.