Specifičnosti liječenja bolesnika koji boluju od shizofrenije u PB Ugljan – Kako održati dugotrajnu i kvalitetnu vanbolničku remisiju

Shizofrenija je mentalni poremećaj koji se svrstava u skupinu psihotičnih poremećaja. Iako se često opisuje kao jedinstvena bolest, vjerojatnije je riječ o skupini poremećaja heterogene etiologije.
Shizofrenija i srodni shizofreniformni poremećaji pojavljuju se u 1 do 1,5 % opće populacije. Jedan od najvećih izazova u liječenju shizofrenije jest prevencija ponavljanja psihotičnih epizoda. Postoji jasna povezanost između čestih relapsa i lošije dugoročne prognoze bolesti (1,2).
Najvažniji čimbenik u prihvaćanju terapije od strane bolesnika čini se odnos bolesnika i liječnika (psihijatra), bilo da se radi o prvoj epizodi psihoze ili o pacijentima s višestrukim relapsima koji su već formirali određene stavove prema lijekovima i psihijatrima. To često predstavlja otegotnu okolnost i zahtijeva dodatni angažman kako bi se postigao kvalitetan terapijski savez i dogovor o planu liječenja.

Griesinger je još 1876. istaknuo:

“Nigdje nije veća potreba za jakom individualizacijom kao u tretmanu duševno oboljelih. Nigdje ne smije izostati svijest da ne tretiramo bolest, nego bolesnu osobu, da ne rješavamo problem, već da postupamo prema osobi s problemom. U svakom pojedinom slučaju potrebno je evaluirati sve aspekte bolesti i njihovu međusobnu interakciju.”

Liječenje shizofrenije najčešće traje više godina, a nerijetko i cijeli život. Većina pacijenata koji dolaze u našu bolnicu imala je više hospitalizacija zbog relapsa bolesti i akutne psihotičnosti koja se nije mogla uspješno zbrinuti ambulantno. Liječenje je dugotrajno – prosječno trajanje hospitalizacije u PBU iznosi oko tri mjeseca, do uspostave stabilne remisije.

Lijekovi izbora u liječenju su antipsihotici, bilo u peroralnom obliku, bilo u dugodjelujućim tzv. depo formulacijama (3). Budući da je dokazana pozitivna korelacija između redovitog uzimanja terapije i smanjenog rizika od relapsa, borba protiv nesuradljivosti predstavlja jedan od najvećih izazova, osobito kod pacijenata s višestrukim relapsima bolesti (4).

Dugodjelujući antipsihotici (depo pripravci) poboljšavaju adherenciju i održavaju stabilne koncentracije lijeka u krvi, čime smanjuju učestalost relapsa (5). Studije pokazuju da pacijenti na depo terapiji imaju manju potrebu za rehospitalizacijom nego oni na peroralnim antipsihoticima (6).

U PB Ugljan godišnje se aplicira oko 400 injekcija depo atipičnih antipsihotika, prvenstveno pacijentima koji se planiraju otpustiti iz bolnice. Većina pacijenata s preporukom za depo terapiju nastavlja uspješno ambulantno liječenje i dolazi na dogovorene kontrole nakon otpusta, što je ključno za održavanje remisije.

Iako se oko 80 % bolesnika oporavi nakon prve epizode, čak 80 % doživi relaps unutar pet godina (7). Nadalje, 40–60 % pacijenata liječenih oralnim antipsihoticima prestaje uzimati lijek unutar dvije godine, što značajno ograničava učinkovitost liječenja.

Adherencija opada s vremenom:

• Nakon godinu dana, terapiju i dalje uzima 50 % pacijenata.

• Nakon dvije godine, terapiju uzima samo 25 %.
  (Leucht S & Heres S, J Clin Psychiatry, 2006; 67(suppl 5):3–8)

Tiihonenova studija (Finska, 2011.):

• 41,8 % pacijenata nije koristilo antipsihotike unutar 30 dana od otpusta.

• 57,8 % pacijenata rehospitalizirano je unutar dvije godine.

• Svaki drugi pacijent nije uzimao propisanu terapiju.
  (Tiihonen J et al., Am J Psychiatry 2011; 168:603–609)

Razlozi za neuzimanje terapije su brojni i individualni. Terapija se može preskakati namjerno ili nenamjerno, otvoreno ili skriveno. Neki pacijenti zaborave uzeti lijek, neki ne razumiju upute, dok drugi odbijaju terapiju zbog nekritičnosti prema bolesti, stigme, straha od ovisnosti, nuspojava, slabije informiranosti ili zbog mentalne dezorganizacije.

Relapsi dovode do gubitka sive tvari u mozgu, što je potvrđeno magnetskom rezonancijom. Noviji, atipični antipsihotici taj gubitak mogu usporiti. Loša adherencija ključni je faktor za pojavu relapsa (9–12).

Prednosti dugodjelujućih antipsihotika uključuju:

• bolju adherenciju,

• stabilnu koncentraciju lijeka,

• transparentnost uzimanja.

Nedostaci uključuju:

• bolnost mjesta injekcije,

• osjećaj gubitka kontrole,

• moguće kasne nuspojave.

Unatoč prednostima, primjena dugodjelujućih antipsihotika u praksi je još uvijek ograničena – često se koriste tek kod pacijenata koji su već imali višestruke relapsa ili sami zatraže takvu terapiju (13). U mnogim zemljama samo 10–25 % bolesnika prima dugodjelujuće antipsihotike (14), a manje od 10 % psihijatara ih nudi tijekom prve epizode psihoze.

U PB Ugljan, iako se godišnje aplicira 400–500 injekcija depo antipsihotika, to je još uvijek relativno malo u odnosu na broj pacijenata s višestrukim relapsima. Redovita kontrola nakon otpusta i praćenje bolesnika ključni su za uspjeh dugoročnog liječenja.

Učinkovito liječenje bolesnika sa shizofrenijom moguće je jedino kroz kontinuirano liječenje u bolničkim i vanbolničkim uvjetima.

Borba protiv stigmatizacije i društvene isključenosti još uvijek traje. Postoji trajna dilema – mogu li bolesnici iz kroničnih psihijatrijskih ustanova uspostaviti kvalitetnu remisiju i funkcionalnost, ili za njih “nema nade za ozdravljenje”.

Liječenje u kroničnim bolnicama pruža potrebni kontinuitet za postizanje stabilne remisije, osobito kod bolesnika s višestrukim relapsima.

Depo antipsihotici u dugodjelujućoj formulaciji pokazali su se učinkovitim u prevenciji relapsa i smanjenju rehospitalizacija. Danas se sve češće govori o njihovom ranijem uvođenju – već u prvoj epizodi psihoze – kako bi se spriječilo pogoršanje bolesti, rezidualni simptomi i dugotrajne hospitalizacije.

Terapijska suradljivost gradi se od samog prijema u bolnicu i nastavlja kroz cijeli proces – bolnički i ambulantni. Dugotrajna, optimalna skrb zahtijeva integraciju psihofarmakoloških i psihosocijalnih intervencija.

Orijentacija psihijatrijskih službi sve je više usmjerena prema izvanbolničkoj skrbi. Kontinuirano praćenje psihičkog stanja bolesnika nakon otpusta moguće je jedino uz suradnju cijelog terapijskog tima i obitelji.

Na kraju, najvažnije je da nikada ne prestanemo gledati naše pacijente kao pojedince s vlastitim željama i potrebama – osobe koje zaslužuju našu stručnost, empatiju i oslobođenost od predrasuda.