Specifične dermatoze u trudnoći

Trudnoća je kompleksno fiziološko stanje koje, između ostalog, karakterizira niz hormonalnih i imunoloških promjena u organizmu, a koje mogu uzrokovati različite promjene na koži. Promjene na koži javljaju se u više od 90% trudnica. To mogu biti fiziološke promjene kože, ili pak nespecifične i specifične dermatoze u trudnoći. Specifične dermatoze u trudnoći čine heterogenu skupinu bolesti koje se javljaju isključivo tijekom trudnoće ili neposredno nakon porođaja. U tu kategoriju specifičnih dermatoza u trudnoći ubrajaju se pemphigoid gestationis, atopijska erupcija u trudnoći, impetigo herpetiformis, polimorfna erupcija u trudnoći i intrahepatalna kolestaza u trudnoći.

Pemphigoid gestationis (PG) je rijetka autoimuna dermatoza koja se manifestira erupcijom vezikula i bula u kasnijem stadiju trudnoće (drugom ili trećem tromjesečju) ili neposredno nakon porođaja. Prve promjene, u vidu urtikarijalnih papula i plakova, koji zatim progrediraju u vezikule i napete bule, praćene intenzivnim svrbežom kože se pojavljuju na abdomenu, a mogu se proširiti na cijelo tijelo. Bolest obično ima samolimitirajući tijek i najčešće spontano regredira unutar nekoliko tjedana ili mjeseci nakon porođaja. U ovoj dermatozi dolazi do stvaranja autoantitijela klase IgG na strukture bazalne membrane, što dovodi do aktiviranja upalnog procesa i oštećenja tkiva, rezultirajući pojavom bula. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike, histološke analize bioptata kože te direktne i indirektne imunofluorescencije. Liječenje se sastoji od ublažavanja svrbeža i sprečavanja formiranja bula. U većini slučajeva primjenjuju se lokalni kortikosteroidni pripravci, peroralno antihistaminici te neutralna njega. Blage promjene mogu se pojaviti i u 10% novorođenčadi kao posljedica pasivnog prijenosa majčinih antitijela. PG ima tendenciju recidiviranja u sljedećim trudnoćama.

Atopijska erupcija u trudnoći najčešća je dermatoza u trudnoći i obuhvaća ekcem trudnica, prurigo u trudnoći i pruritični folikulitis u trudnoći. Često se javlja u prvom tromjesečju, odnosno u 75% slučajeva prije trećeg tromjesečja. U samo 20% bolesnica dolazi do egzacerbacije prethodno manifestiranog atopijskog dermatitisa, dok se u većine bolesnica simptomi prvi put pojavljuju tijekom trudnoće. Očituje se ekcemima, ekskoriranim papulama, suhoćom i svrbežom kože, a ponekad i pustulama, uglavnom na licu, vratu i fleksornim dijelovima ekstremiteta. Pretpostavlja se da je uzrok ove dermatoze povezan s imunološkim promjenama u trudnoći. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike u osoba s osobnom ili obiteljskom anamnezom pozitivnom za atopiju. Do 70% bolesnica ima povišene razine ukupnog IgE. Liječenje je simptomatsko, primjenjuje se lokalna kortikosteroidna terapija, neutralna njega te po potrebi i peroralno antihistaminici. U teškim slučajevima može se provesti fototerapija, a kratkotrajno i sistemska kortikosteroidna terapija. Bolest nije rizična ni za majku ni za dijete. Često recidivira u sljedećim trudnoćama.

Impetigo herpetiformis je oblik generalizirane pustulozne psorijaze koji se javlja tijekom trudnoće ili je izazvan trudnoćom. Obično se pojavljuje u zadnjem tromjesečju trudnoće ili neposredno nakon porođaja. Bolest je obilježena pojavom simetričnih, eritematoznih plakova obrubljenih sterilnim pustulama. Promjene zahvaćaju trup i ekstremitete, dok su lice, šake i stopala najčešće pošteđeni. Karakteristični su opći simptomi, slabost, visoka temperatura, mučnina, povraćanje, proljev i tetanija (kao posljedica hipokalcemije). Pretpostavlja se da nastaje zbog hormonalnih promjena i često je udružena s poremećajem metabolizma kalcija. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike i histološke analize bioptata kože. U laboratorijskim nalazima prisutni su povišeni upalni markeri zajedno s hipokalcemijom, a često je izražena i proteinurija te hipoalbuminemija. Liječenje i intenzivno praćenje treba početi odmah nakon postavljanja dijagnoze jer su i majka i dijete ugroženi. Prvi izbor liječenja je sustavna terapija kortikosteroidima. Također se može primijeniti ciklosporin, a lokalno se koriste kortikosteroidi. U teškim slučajevima, kada postoji rizik za zatajenje srca i bubrega koja mogu dovesti do smrti majke, ponekad je potrebno prekinuti trudnoću. Insuficijencija posteljice povećava rizik od mrtvorođenosti, neonatalne smrti i fetalnih malformacija. Bolest često recidivira u sljedećim trudnoćama.

Polimorfna erupcija u trudnoći je česta dermatoza koja se ranije nazivala pruritične urtikarijske papule i plakovi u trudnoći (engl. pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy – PUPPP). Uglavnom se pojavljuje u prvorotkinja, najčešće tijekom trećeg tromjesečja trudnoće ili neposredno nakon porođaja. Karakterizirana je pojavom pruritičnih urtikarijalnih papula koje konfluiraju u plakove, prvotno unutar strija na abdomenu, a zatim se šire na druge dijelove tijela. S vremenom promjene postaju polimorfne te se može javiti generalizirani eritem, targetoidne lezije, male vezikule i ekcemi. Etiologija nije potpuno razjašnjena, ali se smatra da je multifaktorijalna. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike, a prema potrebi se radi i  histološka analiza. Promjene spontano nestaju nakon 4 do 6 tjedana. Liječenje je simptomatsko, obično se primjenjuje lokalna kortikosteroidna terapija, neutralna njega i po potrebi peroralno antihistaminici. Važno je napomenuti da niti majka niti dijete nisu ugroženi i ne ponavlja se u budućim trudnoćama.

Intrahepatalna kolestaza u trudnoći naziva se još i pruritus (prurigo) gravidarum, a radi se o reverzibilnoj kolestazi koja se manifestira generaliziranim svrbežom i javlja se tijekom posljednjeg tromjesečja trudnoće. Etiologija nije potpuno razjašnjena, no pretpostavlja se da nastaje pod utjecajem genetskih, hormonalnih i okolišnih faktora. Promjene na koži nastaju sekundarno kao posljedica svrbeža, u obliku ekskorijacija, prurigo papula i postupalnih hiperpigmentacija. Svrbež najčešće započinje na dlanovima i tabanima te je najizraženiji noću. Do intenzivnog svrbeža kože dolazi zbog povišenih razina žučnih kiselina u serumu i koži. Osim žučnih kiselina, mogu biti povišeni i jetreni enzimi te bilirubin, a žutica se razvija u 10% do 20% bolesnica. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike, povišenih žučnih kiselina u serumu i isključenja drugih jetrenih bolesti. Trudnica i fetus zahtijevaju pažljiv nadzor jer su potencijalne komplikacije prijevremeni porođaj, fetalna asfiksija, sindrom aspiracije mekonija i mrtvorođenost. Liječenje treba započeti odmah kako bi se smanjio rizik od perinatalnog morbiditeta i mortaliteta te kako bi se ublažio svrbež kože kod trudnice. Obično se primjenjuje sustavna terapija, najčešće ursodeoksikolna kiselina, a u nekim slučajevima kolestiramin, rifampin i S-adenozil-l-metionin. Također je važno pratiti protrombinsko vrijeme jer može doći do smanjenja apsorpcije vitamina K. Preporučuje se lokalna primjena emolijensa. Simptomi brzo nestaju nakon porođaja, a prognoza za majku je povoljna. Postoji visok rizik recidiva u sljedećim trudnoćama.

Iznimno je važno razlikovati normalne, fiziološke promjene od patoloških promjena tijekom trudnoće kako bi se izbjegla nepotrebna obrada i stres za trudnicu. Šira dijagnostička obrada obično nije potrebna za većinu promjena na koži tijekom trudnoće. Detaljna anamneza i klinički pregled ključni su za postavljanje dijagnoze i liječenje, kao i za utvrđivanje rizika za majku i fetus.