Socijalna fobija

Anksiozni poremećaji su se nekad klasificirali u skupini neurotskih poremećaja. Danas je napušten izraz neurotski poremećaji, jer je etiologija psihičkih poremećaja sve poznatija i izvjesno je da je etiologija svih psihičkih poremećaja složena od genetskih, bioloških, psiholoških i socijalnih čimbenika, kao i da se pojavnost psihičkih poremećaja mijenja uvjetovano okolišnim čimbenicima.

Većina ljudi je tijekom života iskusila anksiozne simptome, kao nemir i napetost u vezi s nekim životnim događanjima, kao strah od neke specifične situacije ili kao prisilne misli i radnje. Anksioznost je čak poželjna kao obrambeni mehanizam koji nas priprema za borbu s ugrozom ili za bijeg od ugroze. Anksiozni sindrom postaje poremećaj, kad je stres koji su anksiozni simptomi izazvali uzrokovao značajan poremećaj u radnom i socijalnom funkcioniranju.

Anksiozni poremećaji se prema MKB 10 klasificiraju u : Fobične anksiozne poremećaje F40, Druge anksiozne poremećaje F41, Opsesivno kompulzivni poremećaj F42 i Reakcije na teški stres i poremećaj prilagodbe. Socijalna fobija pripada u fobične anksiozne poremećaje. Budući da smo na pragu promjene MKB 10 u MKB 11, a u kliničkoj praksi sve više koristimo i Američku klasifikaciju mentalnih poremećaja DSM 5, vidimo da će socijalna fobija u MKB 11 imati novi naziv, a to je socijalni anksiozni poremećaj 6B04. Promjene klasifikacije vidljive su iz Tablice 1.

Socijalna fobija ili po novoj klasifikaciji socijalni anksiozni poremećaj (F40.1, prema MKB-11 6B04) je poremećaj koji se očituje iracionalnim strahom od ljudi i socijalnih situacija u kojima se osoba može osramotiti i doživjeti poniženje.

Učestalost ovog poremećaja zapravo nije poznata, a istraživanja nalaze učestalost od 10 do 13 %. Podjednako je zastupljena kod žena i muškaraca. Većina pacijenta oboli između 20. i 30. godine života. Počinje nakon puberteta i ima vrhunac pojavljivanja u 30-im godinama života.

Podjednako genetski i okolišni čimbenici igraju važnu ulogu. Vjerojatno se nasljeđuje predispozicija, a okolišni čimbenici modificiraju socijalnu situaciju. Od bioloških teorija najviše je dokaza za disfunkciju serotoninergičkog i dopaminergičkog sustava i pojačana aktivnost amigdala, s posljedicom inhibiranog ponašanja.

Psihoanalitička teorija podrazumijeva da u socijalnoj fobiji postoji jaki sram, koji podržava obrasce primitivnih refleksa, a u razvojnom smislu su povezani s dominacijom, ambivalencijom, agresijom i patološkim superegom.

Kognitivna teorija povezuje socijalnu fobiju s promijenjenim kognitivnim procesima, a bihevioralna teorija sve tumači procesima kondicioniranja traumatskih iskustava.

Socijalna fobija podrazumijeva jaki strah zbog jedne ili više socijalnih situacija ili javnih nastupa, uključujući kontakte sa stranim  osobama. Pacijent zna da je strah pretjeran i nerazuman. Pojavljuje se osjećaj nelagode, crvenjenje, lupanje srca i drhtanje. Bolesnik se boji da će se osramotiti, da će ga drugi smatrati nesposobnim. Najčešći je strah od javnog nastupa, ali pojavljuje se i strah od gubitka kontrole (puštanje vjetrova, defeciranje ili povraćanje na javnim mjestima), strah od bilo kakvog pokazivanja (strah od ispita, sjedenje u prvom redu i sl.), strah od jedenja na javnom mjestu.

DSM-5 uvodi dijagnozu  generalizirane socijalne fobije, koja uključuje strah i neugodu od većine socijalnih situacija (nastupi, razgovori, sastanci, grupne aktivnosti).

Socijalnu fobiju treba razlučiti od agorafobije, te od izbjegavajućeg poremećaja ličnosti. Socijalna fobija je strah od susreta s drugim osobama, agorafobija podrazumijeva strah od određenih situacija, a izbjegavajući poremećaj ličnosti je trajno stanje koje se ne doživljava kao smetnja.

Liječenje socijalne fobije je obično dugotrajno i zahtjeva više pristupa.

Lijekovi uključuju  selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina – SIPPS antidepresive kao temeljnu terapiju i kratkotrajno davanje potentnih anksiolitika (alprazolam i klonazepam tijekom izlaganja određenoj fobiji). IMAO antidepresivi također mogu u nekim situacijama biti učinkoviti.

Psihoterapija uključuje kognitivno-bihevioralnu terapiju koja je indicirana uz primjenu i raznih relaksacijskih tehnika te vježbanje socijalnih vještina.

U liječenju socijalne fobije treba razlikovati akutnu fazu , fazu održavanja i rezistentna stanja.

Akutna faza liječenja se razlikuje kod specifičnih socijalnih fobija i generaliziranih socijalnih fobija. Specifične socijalne fobije mogu se liječiti psihoterapijom izlaganja i primjenom anksiolitika npr. alprazolama ili beta blokatora propranolola po potrebi i takve fobije su lakše rješive. Generalizirane socijalne fobije liječe se s nižim dozama paroksetina ili sertralina ili venlafaksinom. Od benzodiazepina preferira se klonazepam. Nakon postignutog poboljšanja klonazepam se treba postupno snižavati i ukidati.

Faza održavanja. Nema puno studija koje daju jednoznačan odgovor na ovo pitanje. Opći naputak je da liječenje treba trajati još najmanje 9-12 mjeseci nakon postizanja remisije, a zatim vrlo postupno smanjivati i ukidati lijek.

Rezistentna stanja se rješavaju prebacivanjem na drugi SSRI ili SNRI antidepresiv. Također se savjetuje kombiniranje s dugodjelujućim benzodiazepinima npr. alprazolamom ili augmentacija pregabalinom ili gabapentinom, a u obzir kod rezidualnih simptoma dolazi i buspiron.

Dugo vremena anksiozni poremećaji su se liječili samo s benzodiazepinima i psihoterapijom. Danas je neosporno dokazano da je etiologija poremećaja takva da zahtjeva primjenu i drugih klasa psihofarmaka u prvom redu antidepresiva, ali i antiepileptika, antipsihotika i sl.

Anksiozni poremećaji se u principu uspješno liječe. Međutim zbog nepravilnog liječenja i nesuradljivosti u liječenju, mogu postati kronični, pa je liječenje samo djelomično uspješno. Međutim nakon više godina ipak simptomi postaju slabiji i nema značajnog trenda pogoršanja, te u tom smislu možemo reći da su to poremećaji s povoljnom prognozom.