Shizofrenija i kognicija

Kognitivna oštećenja odavno se smatraju temeljnim obilježjima shizofrenije koja značajno doprinose razvoju invaliditeta te su većinom refrakterna na liječenje. Znanstvenici su nedavno preporučili uključivanje kognitivnog oštećenja u formalne dijagnostičke kriterije za ovu bolest te je istaknuta potreba za istraživanjem lijekova za poboljšanje kognitivnih sposobnosti u oboljelih od shizofrenije. Brojne neuropsihijatrijske studije ukazuju na širok raspon mjerljivih kognitivnih deficita u shizofreniji, uključujući oštećenja pažnje, radnog pamćenja, epizodnog pamćenja, brzine obrade informacija i izvršnih funkcija. Među navedenim oblicima kognitivnog deficita epizodno pamćenje smatra se najistaknutijim pokazateljem negativnog učinka shizofrenije na kogniciju te je ono ključno za funkcionalne nedostatke, koji karakteriziraju samu bolest.

Epizodno pamćenje podrazumijeva mehanizme prisjećanja i prepoznavanja pojedinih elemenata u odnosu na događaj od interesa¹. Posljednjih godina mnogobrojne studije su se naveliko bavile istraživanjem epizodnog pamćenja u shizofreniji uz pomoć raznih neuroznanstvenih metoda za identifikaciju specifičnih komponenti sustava pamćenja, koje su oštećene bolešću. Navedene studije dovele su do dvije važne spoznaje koje imaju implikacije na naše razumijevanje bolesti i razvoj novih psihofarmaka. Prvo, specifični aspekti epizodnog pamćenja su ili pošteđeni ili oštećeni, za razliku od globalnog oštećenja učenja i pamćenja, vidljivog kod poremećaja pamćenja. Drugo, deficiti u epizodnom pamćenju najuočljiviji su pri visokim zahtjevima za organizacijskim sposobnostima i kognitivnom kontrolom. Pritom je kognitivna kontrola definirana kao sposobnost aktivnog održavanja kontekstualne informacije (informacije povezane s podražajima, pravilima određenih zadataka i ciljevima izvršavanja istih) u svrhu usmjeravanja odgovora koji se odnose na zadatak^{1, 2}.

Oštećenja radnog pamćenja u shizofreniji karakterizirana su smanjenom točnošću i produljenim vremenom odgovora na zadatak. Većina radioloških slikovnih metoda sugerira da je u shizofreniji dorzalni frontoparijetalni korteks odgovoran za oštećenja radnog pamćenja. Budući da se zna koje su moždane regije odgovorne za razvoj oštećenja kognitivnih funkcija u oboljelih od shizofrenije, cilj liječenja je farmakoterapijski (psihofarmaci) ili neurostimulacijski djelovati na navedena područja mozga.

S početkom dvadesetog stoljeća shizofrenija je dijagnosticirana na temelju postojanja pozitivnih simptoma, kao što su deluzije i halucinacije, dezorganiziranog govora i ponašanja, te prisustvu negativnih simptoma, poput anhedonije, socijalnog povlačenja i slično. Međutim, u pozadini ovih vrlo očitih simptoma nalazi se izuzetno izraženo oštećenje kognitivnih funkcija, čiji se doprinos invaliditetu u oboljelih od shizofrenije čini značajnim. U proteklih pedeset godina mnogobrojna literatura bavila se opisivanjem navedenih kognitivnih nedostataka, s posebnim osvrtom na njihov razvoj, specifičnosti i neurobiološke uzroke. Unatoč mnogim dosad korištenim alatima za ispitivanje navedenih kognitivnih nedostataka, tzv. funkcionalna povezanost u stanju mirovanja (resting-state functional connectivity, rs-fcMRI) istaknula se kao glavna metoda dobivanja informacija o unutarnjim  fluktuacijama neuralne aktivnosti, za koje se smatra da podupiru kognitivno funkcioniranje.

Neurorazvojne teorije shizofrenije sugeriraju nekoliko mehanizama nastanka kognitivnih oštećenja tijekom rane faze bolesti. Značajni deficiti u kvocijentu inteligencije uočljivi su kod pojedinaca već u dobi od trinaest godina, što sugerira da su kognitivni deficiti rani (iako nespecifični) marker ove bolesti, stoga teorije abnormalnog sinaptičkog rezanja, nereguliranog dopamina i utjecaja stresa na rad mozga u ranim fazama razvoja pružaju vrlo jasna objašnjenja u vezi razvojnih mehanizama na kojima se temelji abnormalni nalaz rs-fcMRI i stupanj kognitivnog oštećenja. Navedene teorije sugeriraju da rano preboljeni inzult (bez jasnih kliničkih posljedica) i genetski rizik dovode do abnormalnog razvoja funkcionalnih i strukturnih neuralnih mreža, koje utječu na dopaminsku funkciju, što je sve potencirano stresorima iz okoliša². Očekuje se da će longitudinalne studije koje procjenjuju i rs-fcMRI i kognitivnu sposobnost tijekom vremena biti moćni alati za prepoznavanje i određivanje točke u kojoj započinje sama bolest.

Tijekom prošlog stoljeća postignut je značajan napredak u našem razumijevanju neurobioloških komponenti kognicije, ponajviše radi upotrebe funkcionalnih radioloških metoda za neinvazivno predočavanje neuronske aktivnosti u ljudskom mozgu. Može se reći kako su kognitivna oštećenja u oboljelih od shizofrenije barem djelomično uzrokovana abnormalnom unutarnjom funkcionalnom povezanosti unutar vrlo dinamičnog sustava koji se odnosi na prefrontalni korteks i subkortikalne regije (bazalni gangliji, talamus i mali mozak), što daje naslutiti da će za poboljšanje istih biti potrebno razviti lijekove specifične za navedeno područje.

Budući da dosadašnja literatura ističe postojanje kognitivnih oštećenja u pušača u usporedbi s nepušačima, kao i povećan rizik od kognitivnog nazadovanja i pojave demencije u starijih osoba koje su prije bili pušači ili aktualno jesu pušači, predloženo je nekoliko hipoteza za objašnjenje povezanosti između shizofrenije i pušenja, od kojih se ističe ona koja sugerira kako bi konzumacija duhana mogla predstavljati oblik samoliječenja u oboljelih od shizofrenije, u smislu poboljšanja kognitivnih funkcija. Jednom je metaanalizom nađeno kako je kronično pušenje u shizofrenih bolesnika bilo povezano sa značajnim oštećenjem u nekoliko kognitivnih domena, kao što su pažnja, radna memorija, učenje, rješavanje problema i brzina obrade informacija. Nisu pronađene razlike između pušača i nepušača u domenama apstraktnog mišljenja, jezika i izvršnih funkcija (inhibicija, obnavljanje radne memorije, prebacivanje niza zadataka, pozornost).³

Sve veći broj studija dosljedno ukazuje na to da je kognitivna sposobnost značajan prediktor kritičnih aspekata funkcionalnog statusa u shizofrenih pacijenata, uključujući radnu učinkovitost i vještine samostalnog života. Razumijevanje povezanosti kognitivnog oštećenja i shizofrenije nije novo, no desetljećima se ta spoznaja smatrala perifernom za psihozu i osobito negativne simptome. Dvije domene kognicije, neurokognicija i socijalna kognicija, predviđaju ishod bolesti u shizofrenih pacijenata s velikom točnošću. Dokazano je da društvena kognicija predviđa društvene ishode, ali ne i nesocijalne ishode (npr. neovisan život), a neurokognicija predviđa i društvene ishode (npr. međuljudski odnosi). Različite prediktivne vrijednosti neurokognicije i društvene kognicije dovele su do razvoja istraživanja potencijalnih čimbenika koji u interakciji s kognicijom utječu na svakodnevicu. Funkcionalne vještine, negativni simptomi i samoprocjena uvelike su povezane sa stupnjem kognitivnih sposobnosti.⁴

Shizofrenija je također povezana s povećanim rizikom od razvoja metaboličkog sindroma (MetS), koji je važan čimbenik rizika za razvoj kognitivnog oštećenja u općoj populaciji. Provedena je metaanaliza nekoliko slučaj-kontrola studija s ciljem istraživanja povezanosti između MetS-a i kognitivne izvedbe u shizofrenih pacijenata. Kognitivna funkcija procijenjena je pomoću Ponovljive ljestvice za procjenu neuropsihološkog statusa (RBANS). U usporedbi sa shizofrenim pacijentima bez pridruženog MetS-a, shizofreni pacijenti s MetS-om imali su značajno više rezultate u RBANS-u, što je označavalo veći stupanj oštećenja kognitivnih funkcija.⁵

Unatoč tome što je veća vjerojatnost da shizofreni pacijent postane žrtva nasilja nego počinitelj nasilja⁶, postoji podskupina shizofrenih pojedinaca s povećanim rizikom od nasilnog međuljudskog ponašanja. Među identificiranim čimbenicima rizika za nasilno ponašanje u shizofreniji ističu se dinamički čimbenici, poput zlouporabe psihoaktivnih tvari, nepridržavanja lijekova i progonstvenih sumanutosti, kao i statični čimbenici, poput antisocijalnih crta ličnosti i povijesti kriminalnog ponašanja ^{7, 8, 9, 10}.

Alati za procjenu rizika imali su donekle ograničen uspjeh u predviđanju potencijalnog nasilja. Nedavna istraživanja pokazuju da bi i kognitivno funkcioniranje moglo pripadati popisu čimbenika rizika. Nedavno provedena metaanaliza neuropsiholoških funkcija izvijestila je o nižem kvocijentu inteligencije, slabijem pamćenju i lošijim izvršnim funkcijama u shizofrenih nasilnika u usporedbi sa zdravim kontrolama. Kasnije provedene studije usmjerile su se na najteži oblik nasilnog ponašanja, odnosno, homicid, te su potvrdile kako je on češći u osoba s nižim kvocijentom inteligencije, deficitarnim pamćenjem/učenjem i oštećenim izvršnim funkcijama, u usporedbi s nenasilnim shizofrenim pojedincima. Kao drugi faktor rizika prepoznata je trauma iz djetinjstva. Traume iz djetinjstva mogu u odraslih osoba povećati rizik i od razvoja psihotičnih poremećaja¹¹, kao i rizik od počinjenja nasilja. Veći rizik od kasnijeg nasilnog postupanja vidljiv je podjednako u nepsihotičnih¹² i psihotičnih pojedinaca¹³. Metaanalizom je zaključeno kako su među psihotičnim pojedincima oni s poviješću zlostavljanja u djetinjstvu imali dva puta veći rizik od počinjenja nasilja kasnije u životu¹⁴. Valja istaknuti da je provedenim istraživanjima u općoj populaciji oboljelih od shizofrenije identificirana značajna povezanost između traume iz djetinjstva i socijalne kognicije¹⁵, od kojih se kao glavni faktor ističe zanemarivanje u djetinjstvu¹⁶. Više stope zanemarivanja u djetinjstvu bile su povezane s nižom socijalnom kognicijom u odraslih.

Budući da je evidentno koliko različitih faktora utječe na kognitivnu domenu u pojedinaca oboljelih od shizofrenije, polažemo nade u daljnja istraživanja, temeljem kojih bi svojim pacijentima mogli ponuditi što bolje farmakoterapijske metode liječenja s ciljem što duljeg očuvanja kognitivnih funkcija, i samim time, bolje kvalitete života.