Rivaroksaban u vaskularnoj dozi: Ključni iskorak u prevenciji trombotskih događaja kod pacijenata s perifernom arterijskom bolesti

Periferna arterijska bolest (PAB) je napredujuća aterosklerotska bolest koja zahvaća arterije donjih ekstremiteta, uzrokujući značajno smanjenje protoka krvi i posljedične ishemijske simptome.

Bolesnici s PAB-om ne samo da imaju visoku učestalost kardiovaskularnih događaja, nego su također u povećanom riziku od amputacija i progresivne vaskularne disfunkcije. Tradicionalni terapijski pristupi uključuju kontrolu faktora rizika, promjenu načina života i farmakološku terapiju, od kojih je antiagregacijska terapija ASK-om ili klopidogrelom bila standard desetljećima.
Međutim, noviji podaci upućuju na potrebu za snažnijom strategijom prevencije trombotičnih komplikacija, posebno kod pacijenata koji su već prošli vaskularne intervencije ili imaju tešku polivaskularnu bolest.

Rivaroksaban u vaskularnoj dozi (2,5 mg dvaput dnevno) u kombinaciji s ASK-om predstavlja ključni terapijski napredak, omogućujući dodatnu antitrombotsku zaštitu bez značajnog povećanja rizika od velikih krvarenja.

Ova strategija, potvrđena u kliničkim ispitivanjima poput COMPASS i VOYAGER-PAD studije, značajno smanjuje učestalost kardiovaskularnih događaja u usporedbi s monoterapijom ASK-om. Mehanizam djelovanja temelji se na inhibiciji faktora Xa, što dovodi do smanjenja stvaranja trombina i posljedične inhibicije fibrinske koagulacije te agregacije trombocita. Analizirajući podatke iz COMPASS studije, bolesnici koji su uzimali kombinaciju rivaroksabana i ASK-a imali su značajno niži rizik od trombotskih događaja, uključujući infarkt miokarda i moždani udar.
Najvažnije, učestalost amputacija povezanih s ishemijom značajno je smanjena, što pokazuje direktan učinak ove terapije na očuvanje funkcionalnosti donjih ekstremiteta.
U VOYAGER-PAD studiji, bolesnici koji su primali rivaroksaban nakon revaskularizacije imali su znatno manje ponovnih vaskularnih zahvata, što ukazuje na dugoročnu korist u stabilizaciji arterijske prohodnosti.

PAB se često prepoznaje tek u uznapredovalom stadiju, kada se pojavljuju klinički simptomi poput intermitentnih klaudikacija. Međutim, značajan broj pacijenata s PAB-om ostaje neprepoznat jer nemaju izražene simptome,  ali imaju visoku aterosklerotsku opterećenost. Upravo kod ovih bolesnika korištenje kombinirane antitrombotske terapije može spriječiti napredovanje bolesti i smanjiti vjerojatnost potrebe za invazivnim zahvatima. Rivaroksaban ne samo da smanjuje učestalost velikih trombotskih događaja, nego potencijalno može i odgoditi potrebu za revaskularizacijom, poboljšavajući perfuziju i funkcionalnu sposobnost pacijenata.

Sigurnosni aspekti rivaroksabana u vaskularnoj dozi uključuju blago povećan rizik od gastrointestinalnog krvarenja, što se može prevenirati primjenom inhibitora protonske pumpe kod bolesnika s predispozicijom za ulceracije. Najveća prednost ove terapije je što, unatoč dodatnoj antikoagulaciji, nije povećana učestalost intrakranijalnih krvarenja, što je bio ključni sigurnosni ishod u COMPASS studiji.

Individualizacija terapije ključna je u odabiru bolesnika koji će najviše profitirati od ove strategije. Također, ne smijemo zaboraviti paralelno terapiju statinom i nezaobilazne redovne vježbe hoda.

Najbolje nam primjenu ilustrira jedan klinički slučaj iz prakse: 72-godišnji muškarac, bivši pušač s poviješću arterijske hipertenzije, dijabetesa tipa 2 i dislipidemije, javio se zbog progresivne intermitentne klaudikacije u lijevoj potkoljenici. Tijekom proteklih šest mjeseci njegova hodna distanca smanjila se s 500 metara na manje od 100 metara prije pojave boli, što je značajno narušavalo njegovu kvalitetu života. Nije prijavljivao bol u mirovanju, ali je osjećao izražen zamor u donjim ekstremitetima.

Kliničkim pregledom ustanovljena je oslabljena palpabilnost a. dorsalis pedis i a. tibialis posterior lijevo, dok su distalni pulsevi na desnoj nozi bili očuvani. ABI indeks iznosio je 0,55 na lijevoj nozi i 0,82 na desnoj, što je ukazivalo na značajnu arterijsku insuficijenciju lijeve noge. Duplex ultrazvuk arterija donjih ekstremiteta otkrio je više od 75% stenozu a. femoralis superficialis lijevo, dok je CT angiografija potvrdila kritičnu stenozu s izraženom kolateralizacijom.

S obzirom na nalaze i simptome, pacijent je podvrgnut endovaskularnoj revaskularizaciji balonskom angioplastikom lijeve a. femoralis superficialis. Po otpustu je započeta dualna antiagregacijska terapija (acetilsalicilna kiselina 100 mg + klopidogrel 75 mg), uz optimizaciju antihipertenzivne i antidijabetičke terapije.

Šest mjeseci nakon zahvata pacijent se ponovno javio s pogoršanjem simptoma – hodna distanca ponovno se smanjila, a klaudikacije su se vratile. Kontrolni duplex ultrazvuk otkrio je znakove restenoziranja u području angioplastike. U skladu s ESC smjernicama za liječenje periferne arterijske bolesti, dualna antiagregacijska terapija prekinuta je nakon šest mjeseci, a pacijent je započeo terapiju rivaroksabanom u vaskularnoj dozi (2,5 mg dvaput dnevno) uz nastavak terapije acetilsalicilnom kiselinom 100 mg dnevno.

Nakon godinu dana terapije, pacijent je prijavio značajno poboljšanje simptoma. Hodna pruga povećala se na 500 metara bez pojave klaudikacija, a kontrolni ABI indeks pokazao je poboljšanje (0,75 lijevo, 0,84 desno). Doppler kontrola arterija otkrila je očuvanu prohodnost arterijskog segmenta bez znakova progresije restenoziranja. Tijekom praćenja nije bilo većih krvarenja ili drugih ozbiljnih nuspojava.

Ovaj slučaj pokazuje kako primjena rivaroksabana u vaskularnoj dozi može poboljšati perfuziju donjih ekstremiteta, smanjiti rizik od restenoziranja i ponovne revaskularizacije te poboljšati funkcionalnu sposobnost pacijenata s uznapredovalom perifernom arterijskom bolešću.

U zaključku, rivaroksaban u vaskularnoj dozi u kombinaciji s ASK-om predstavlja značajan iskorak u  prevenciji trombotičnih događaja kod pacijenata s PAB-om.

Dokazi iz velikih kliničkih ispitivanja pokazuju da ova terapija smanjuje rizik od srčanih i moždanih udara, poboljšava cirkulaciju u donjim ekstremitetima i smanjuje potrebu za ponovnim vaskularnim zahvatima. Ključna je uloga liječnika obiteljske medicine i kardiologa u prepoznavanju bolesnika koji će imati najveću korist od ove terapije, uz istovremenu procjenu sigurnosnog profila kako bi se osigurala maksimalna korist uz minimalne rizike.