Uvod

Psorijaza je kronična upalna bolest karakterizirana dobro ograničenim, eritematoznim plakovima s debelim srebrno-bijelim ljuskama (1). Bolest pogađa 1,2% hrvatskog stanovništva (2) te je fizički i psihički iscrpljujuća, s izrazitim utjecajem na kvalitetu života. Ova dermatološka bolest ima tendenciju kroničnog tijeka s remisijama i egzacerbacijama. Uspješno liječenje ovisi o nizu čimbenika, uključujući vrstu psorijaze, lokalizaciju, izbor terapije i suradljivost pacijenta.

Čak 80% oboljelih ima zahvaćeno i vlasište (3). Psorijaza vlasišta može se pojaviti izolirano ili u kombinaciji s drugim oblicima bolesti. Karakteriziraju je crveni, zadebljani plakovi sa srebrno-bijelim ljuskicama, smješteni unutar linije kose ili se šire na čelo, uši i stražnji dio vrata (4). U mnogim slučajevima praćena je intenzivnim svrbežom, a odbačene ljuske često su vidljive na odjeći, što dodatno pridonosi društvenoj nelagodi oboljelih. Multinacionalno istraživanje Lebwohla i sur. pokazalo je da 43% ispitanika identificira svrbež kao najuznemirujući simptom psorijaze (5).

Postoji nekoliko objektivnih mjera koje pomažu u kvantificiranju težine psorijaze vlasišta. Najčešće korišteni alati su modifikacije PASI-ja: indeks težine psorijaze vlasišta (PSSI), PASI modificiran za vlasište i PGA vlasišta (ScPGA). Za razliku od PASI-ja, koji procjenjuje težinu bolesti na četiri različita područja tijela, ovi indeksi uzimaju u obzir eritem, induraciju i deskvamaciju samo na vlasištu. Postoje i drugi instrumenti, ali se rjeđe koriste (6,7). Razvijeni su i alati za samoprocjenu pacijenata, uključujući dermatološki indeks kvalitete života (DLQI) te Scalpdex, instrument za procjenu kvalitete života koji obuhvaća simptome i utjecaj bolesti (7–9). Važno je kombinirati alate za procjenu težine bolesti s alatima za procjenu kvalitete života i intenziteta svrbeža.

Unatoč napretku u liječenju psorijaze, psorijaza vlasišta ostaje izazovno područje, osobito kada je vlasište jedina zahvaćena regija. U lokalnoj terapiji prisutnost dlaka otežava primjenu i prodiranje lijekova, a također značajno utječe na pridržavanje liječenja. Pacijenti često navode masni osjećaj preparata i poteškoće pri ispiranju iz kose. Topikalna terapija koristi se samostalno ili u kombinaciji sa sustavnom i biološkom terapijom. Lokalni kortikosteroidi, sa ili bez analoga vitamina D (kalcipotriola), zlatni su standard u liječenju psorijaze vlasišta. Posljednjih godina na tržištu su dostupne nove formulacije (npr. pjene, šamponi, sprejevi) koje poboljšavaju kozmetičku prihvatljivost i pridržavanje terapije.

Terapija psorijaze vlasišta

Topikalna terapija

Keratolitici

Za uklanjanje naslaga ljusaka preporučuje se primjena salicilne kiseline u koncentraciji 5–10%, koja ima snažan keratolitički učinak (najčešće u obliku masti ili ulja). Uklanjanje ljusaka iznimno je važno jer poboljšava učinkovitost ostalih topikalnih lijekova (10).

Kortikosteroidi

Među svim dostupnim topikalnim tretmanima, kortikosteroidi su u kliničkim ispitivanjima pokazali najveću učinkovitost te su najčešće propisivani lijek za psorijazu vlasišta (10,11). S obzirom na važnost vehikuluma, danas su dostupni u obliku krema, losiona, masti, ulja, gelova, pjena, otopina, sprejeva i šampona. Premda postoji oprez pri dugotrajnoj primjeni potentnih kortikosteroida, vlasište je relativno otporno na atrofiju uzrokovanu ovim lijekovima (10).

Vitamin D + kortikosteroidi

Kombinirani proizvodi koji sadrže kalcipotriol i betametazon dipropionat pokazali su se učinkovitijima od pojedinačnih sastojaka, s bržim početkom djelovanja i bez prijavljene atrofije, strija, purpure ili značajnih promjena serumske razine kalcija.

Šamponi

Šamponi pružaju jednostavniju i ugodniju mogućnost liječenja, samostalno ili u kombinaciji s drugim terapijama. Šampon s klobetasol-propionatom (CP) 0,05% pokazao se vrlo učinkovitim. Siguran je i prikladan za početnu fazu terapije, ali i za održavanje remisije postignute drugim topikalnim ili sustavnim lijekovima (12–14).

U Hrvatskoj je na osnovnoj listi lijekova dostupan šampon s klobetazol-propionatom (Cutibel). Uobičajena dnevna doza iznosi otprilike pola žlice (oko 7,5 ml), što je dovoljno za prekrivanje cijelog vlasišta. Nanosi se jednom dnevno na suho vlasište, uz dobro utrljavanje u zahvaćene regije. Lijek se ostavlja da djeluje 15 minuta, a zatim ispire. Po potrebi se može koristiti i uobičajeni šampon. Liječenje ne bi smjelo trajati dulje od četiri tjedna (15).

Sustavna terapija

U slučajevima rezistentnim na topikalno liječenje, kao i u slučajevima teškog narušavanja kvalitete života, potrebno je razmotriti sustavno liječenje (acitretin, metotreksat, ciklosporin) te biološku terapiju.

Apremilast

Apremilast, oralni inhibitor PDE4, ispitivan je u tri studije faze 3. Ključna ispitivanja ESTEEM 1 i ESTEEM 2 pokazala su značajno poboljšanje psorijaze vlasišta (16). Studije su uključivale pacijente s umjerenom do vrlo teškom psorijazom vlasišta (ScPGA ≥ 3).

Biološki lijekovi

Kod psorijaze vlasišta koriste se sljedeći biološki lijekovi:
– blokatori TNF-alfa: etanercept (17), adalimumab (18)
– blokatori IL-12/23: ustekinumab (19,20)
– blokatori IL-17A: sekukinumab (21), iksekizumab, bimekizumab
– blokatori IL-23: risankizumab, guselkumab

Klinička iskustva pokazuju vrlo dobru učinkovitost i sigurnost ovih lijekova u liječenju psorijaze vlasišta.

UV terapija

Klasična UV terapija, uključujući uskopojasni UVB i PUVA, nije praktična za vlasište. Razvijeni su specifični načini primjene, poput UVB češlja, koji može imati određeni terapijski učinak.

Zaključak

Psorijaza vlasišta kronično je, recidivirajuće upalno stanje kože s izrazitim utjecajem na kvalitetu života. Mnogi pacijenti prijavljuju nelagodu povezanu s pojavom ljusaka, svrbežom, vidljivim ljuštenjem te ponekad gubitkom kose. Topikalna terapija prvi je izbor liječenja, ali pridržavanje terapije često je otežano zbog prisutnosti dlaka. Novije formulacije, poput pjena, sprejeva i šampona, doprinose boljoj adherenciji i učinkovitosti liječenja. Kod pacijenata s umjerenom do teškom bolešću rezistentnom na topikalne tretmane potrebno je razmotriti sustavnu terapiju. Važno je naglasiti da se i uz sustavnu i uz biološku terapiju preporučuje kombinacija s topikalnom terapijom.

Reference
  1. Lowes MA, Suárez-Fariñas M, Krueger JG. Immunology of psoriasis. Annu Rev Immunol. 2014;32:227-55. doi: 10.1146/annurev-immunol-032713-120225. PMID: 24655295; PMCID: PMC4229247.
  2. Barisic-Drusko V.,Palijan D, Kansky A et al.Prevalence of psoriasis in Croatia. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh),146(1989), pp.178-179.
  3. Menter A, Gottlieb A, Feldman SR, Van Voorhees AS, Leonardi CL, Gordon KB, Lebwohl M, Koo JY, Elmets CA, Korman NJ, Beutner KR, Bhushan R. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 1. Overview of psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol. 2008 May;58(5):826-50.
  4. Papp K, Berth-Jones J, Kragballe K, Wozel G, de la Brassinne M. Scalp psoriasis: a review of current topical treatment options. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007 Oct;21(9):1151-60.
  5. Lebwohl MG, Bachelez H, Barker J, Girolomoni G, Kavanaugh A, Langley RG, Paul CF, Puig L, Reich K, van de Kerkhof PC. Patient perspectives in the management of psoriasis: results from the population-based Multinational Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis Survey. J Am Acad Dermatol. 2014 May;70(5):871-81
  6. Spuls PI, Lecluse LL, Poulsen ML, Bos JD, Stern RS, Nijsten T. How good are clinical severity and outcome measures for psoriasis?: quantitative evaluation in a systematic review. J Invest Dermatol. 2010 Apr;130(4):933-43.
  7. Chalmers RJ. Assessing psoriasis severity and outcomes for clinical trials and routine clinical practice. Dermatol Clin. 2015 Jan;33(1):57-71.
  8. Finlay AY, Khan GK. Dermatology Life Quality Index (DLQI)--a simple practical measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol. 1994 May;19(3):210-6.
  9. Chen SC, Yeung J, Chren MM. Scalpdex: a quality-of-life instrument for scalp dermatitis. Arch Dermatol. 2002 Jun;138(6):803-7.
  10. Chan CS, Van Voorhees AS, Lebwohl MG, Korman NJ, Young M, Bebo BF Jr, Kalb RE, Hsu S. Treatment of severe scalp psoriasis: from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. J Am Acad Dermatol. 2009 Jun;60(6):962-71.
  11. Mason AR, Mason JM, Cork MJ, Hancock H, Dooley G. Topical treatments for chronic plaque psoriasis of the scalp: a systematic review. Br J Dermatol. 2013 Sep;169(3):519-27. doi: 10.1111/bjd.12393. PMID: 23796133.
  12. Jarratt M, Breneman D, Gottlieb AB, Poulin Y, Liu Y, Foley V. Clobetasol propionate shampoo 0.05%: a new option to treat patients with moderate to severe scalp psoriasis. J Drugs Dermatol. 2004 Jul-Aug;3(4):367-73.
  13. Reygagne P, Mrowietz U, Decroix J, de Waard-van der Spek FB, Acebes LO, Figueiredo A, Caputo R, Poncet M, Arsonnaud S. Clobetasol propionate shampoo 0.05% and calcipotriol solution 0.005%: a randomized comparison of efficacy and safety in subjects with scalp psoriasis. J Dermatolog Treat. 2005 Feb;16(1):31-6.
  14. Poulin Y, Papp K, Bissonnette R, Barber K, Kerrouche N, Villemagne H; Calepso Study Team. Clobetasol propionate shampoo 0.05% is efficacious and safe for long-term control of moderate scalp psoriasis. J Dermatolog Treat. 2010 May;21(3):185-92.
  15. Uputa o lijeku Cutibel šampon: Informacije za bolesnika
  16. Rich P, Gooderham M, Bachelez H, Goncalves J, Day RM, Chen R, Crowley J. Apremilast, an oral phosphodiesterase 4 inhibitor, in patients with difficult-to-treat nail and scalp psoriasis: Results of 2 phase III randomized, controlled trials (ESTEEM 1 and ESTEEM 2). J Am Acad Dermatol. 2016 Jan;74(1):134-42.
  17. Moore A, Gordon KB, Kang S, Gottlieb A, Freundlich B, Xia HA, Stevens SR. A randomized, open-label trial of continuous versus interrupted etanercept therapy in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2007 Apr;56(4):598-603.
  18. Thaçi D, Unnebrink K, Sundaram M, Sood S, Yamaguchi Y. Adalimumab for the treatment of moderate to severe psoriasis: subanalysis of effects on scalp and nails in the BELIEVE study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Feb;29(2):353-360.
  19. Di Cesare A, Fargnoli MC, Peris K. Rapid response of scalp psoriasis to ustekinumab. Eur J Dermatol. 2011 Nov-Dec;21(6):993-4.
  20. Papadavid E, Ferra D, Koumaki D, Dalamaga M, Stamou C, Theodoropoulos K, Rigopoulos D. Ustekinumab induces fast response and maintenance of very severe refractory scalp psoriasis: results in two Greek patients from the psoriasis hospital-based clinic. Dermatology. 2014;228(2):107-11.
  21. Lebwohl M, Qureshi A, Kianifard F. Secukinumab in the treatment of moderate to severe scalp psoriasis: A study to evaluate efficacy and safetyJ Am Acad Dermatol 2015.725 suppl 1AB-250.
  1. Uvod
  2. Terapija psorijaze vlasišta
  3. Sustavna terapija
  4. UV terapija
  5. Zaključak