Psorijaza posebnih lokalizacija

Psorijaza je kronična upalna i nasljedna dermatoza koja pogađa 1 – 3 % opće populacije. Predilekcijska mjesta psorijaze su laktovi, koljena, vlasište, lumbosakralna regija. Međutim, psorijaza može zahvaćati i posebne lokalizacije poput lica, intertriginoznih ili palmoplantarnih područja, genitalnu regiju, nokte što značajno smanjuje kvalitetu života oboljelog. Posebno opterećenje za oboljelog nosi genitalna psorijaza koja značajno utječe na spolno zdravlje. Prevalencija posebnih lokalizacija procjenjuje se na 23 – 27 % na noktima, 49 % na licu, 12 – 16 % na dlanovima i tabanima te do 36 % u intertriginoznim regijama. Nužno je bolest prepoznati te adekvatno zbrinuti oboljelog.

Oko 20 % bolesnika s vulgarnom psorijazom ima manifestaciju bolesti na licu. Velika većina bolesnika s psorijazom lica ima zahvaćeno i vlasište. Javljaju se tipične psorijatične lezije praćene svrbežom, bolnošću i preosjetljivošću kože. Često su udružene psorijatične lezije s lezijama u sklopu seboroičnog dermatitisa i takav se udruženi poremećaj naziva seborijaza. Kako je lezije na licu teško sakriti, pacijenti se često moraju nositi sa stigmom i društvenim osuđivanjem, što kod njih može uzrokovati osjećaj izoliranosti, srama, depresije i čak može biti razlog za suicidalne tendencije. Zahvaćenost lica psorijazom može se proširiti na mnoge aspekte svakodnevnog života – probleme s intimnošću pa čak i nezaposlenost. Također je dokazano da je zahvaćenost lica kod psorijaze pokazatelj teže bolesti. Liječenje psorijaze lica uključuje blage topikalne steroide koji se kratkotrajno primjenjuju. Lokalni analozi vitamina D i imunomodulatorni inhibitori kalcineurina (pimekrolimus, takrolimus) su učinkovita sredstva za izbjegavanje steroida. Uzevši u obzir zahvaćenost i ostalih dijelova kože te aspekt narušenosti kvalitete života ponekad se u terapiju uvode sustavni konvencionalni lijekovi poput acitretina ili metotreksata, pa čak i biološki lijekovi.

Inverzna psorijaza, također nazvana intertriginozna psorijaza, rijedak je oblik psorijaze, koji se obično javlja u fleksuralnim područjima – preponama, aksilama, pupku, interglutealnom rascjepu i vanjskom genitalu. Kožne morfe su dobro ograničeni, glatki, eritematozni plakovi, koji nisu tako ljuskavi i infiltrirani kao kod klasične psorijaze plak tipa, sjajnog izgleda. Maceracije i površinske ulceracije također su često prisutne u intertriginoznim područjima. Te lezije mogu izazvati svrbež, iritaciju, bol i često dovesti do narušenosti spolnog zdravlja. Lokalizacija promjena u fleksornim područjima vrlo često nosi rizik superponiranih gljivičnih infekcija. Prevalencija intertriginozne psorijaze varira u mnogim studijama od 3,2 % do 36 % među pacijentima s psorijazom. Statistički podatci ovise o tome smatra li se genitalna psorijaza dijelom inverzne psorijaze ili zasebnim entitetom. Sukladno tome, točnu prevalenciju inverzne psorijaze teško je procijeniti. Također se inverzna psorijaza, osobito genitalna psorijaza, premalo detektira u kliničkoj praksi. Najčešći simptom o kojem su izvještavali pacijenti s genitalnom psorijazom bio je genitalni svrbež. Manje uobičajeni, ali uznemirujući simptomi su peckanje i bol. Zahvaćenost genitalne regije značajno utječe na spolnu funkciju. Zbog neugodnosti oboljeli od genitalne psorijaze često izbjegavaju spolne kontakte, imaju rjeđe odnose i osjećaju smanjenu seksualnu želju. Kod odluke o lokalnom liječenju inverzne i genitalne psorijaze treba uzeti u obzir povećanu perkutanu apsorpciju steroida te veći potencijal za lokalne nuspojave kao što su atrofija, strije i teleangiektazije. Pregibi kože su osjetljiviji na topikalne kortikosteroide zbog tanje kože na tom području. Prva linija liječenja uključuje lokalne steroide niske do srednje jakosti, analoge vitamina D3 (kalcipotriol) i lokalne imunomodulatore (pimekrolimus i takrolimus).
Kalcipotriol ili jedan od topikalnih imunomodulatora – pimekrolimus ili takrolimus – mogu se preporučiti kao terapija održavanja na intertriginozne psorijaze. Prednosti analoga vitamina D i topikalnih imunomodulatora uključuju manje lokalnih nuspojava u usporedbi s kortikosteroidima. U slučajevima rezistentne inverzne i genitalne psorijaze nužno je sustavno liječenje. Konvencionalni sustavni lijekovi su acitretin, metotreksat, ciklosporin, potom su opcija biološki lijekovi poput blokatora IL 17 ili 23, te mala molekula apremilast.

Palmoplantarna psorijaza (PP) čini oko 12 – 16 % slučajeva psorijaze. PP je vrlo često rezistentna čak i na snažno lokalno liječenje te je često treba klasificirati kao tešku psorijazu. Bolesnici sa zahvaćenošću tih regija kože bilježe značajno funkcionalno oštećenje i pojavu simptoma poput peckanja ili boli te lošiju kvalitetu života u usporedbi s bolesnicima oboljelih od drugih oblika psorijaze. Klinička slika može varirati od debelih, hiperkeratotičnih plakova s ragadama, do pustuloznih morfi. Unatoč tome što je zahvaćenost dlanova i tabana manja od 5 % površine tijela, pacijenti mogu patiti od većih fizičkih ograničenja nego oboljeli od psorijazom drugih regija. S obzirom na kliničku sličnost s nekim drugim dermatozama, te kožu dlanova i tabana koja često nije dovoljno podobna za patohistološku obradu, vrlo je izazovno postavljanje dijagnoze PP-a. Pravilna dijagnoza je ključna za uspješan ishod terapije. Unatoč relativno maloj vrijednosti PASI indeksa, kvaliteta života bolesnika s psorijazom dlanova i stopala kože je značajno narušena kako zbog boli, tako i zbog njezine vidljivosti. U liječenju se polazi od primjene jakih lokalnih kortikosteroida okluzivnom tehnikom, što dovodi do kratkotrajne remisije oko 1/5 bolesnika. Druge topikalne terapije uključuju kalcipotriol, salicilnu kiselinu, analoge vitamina D. Dokazan je učinak fototerapije, ali višestruki posjeti zdravstvenoj ustanovi su nerijetko neprihvatljivi za oboljele. Oko 2/3 slučajeva palmoplantarne psorijaze su teški oblici koji zahtijevaju opće liječenje metotreksatom, acitretinom, ciklosporinom A, biološkim terapijama ili PDE4 inhibitorom – apremilastom.

Psorijaza posebnih lokalizacija značajno opterećuje bolesnike i narušava kvalitetu života. Osim klasičnog liječenja, potrebna je psihološka podrška takvim bolesnicima. Neki autori smatraju da bi zahvaćenost posebnih lokalizacija kože psorijazom poput interglutealnog rascjepa ili perianalnog područja mogli biti prediktor rizika razvoja psorijatičnog artritisa. Lokalni lijekovi su još uvijek vrlo važan oblik liječenja psorijaze posebnih lokalizacija. Sistemska terapija, uključujući i biološku terapiju, često je indicirana zbog snažnog utjecaja psorijaze posebnih lokalizacija na kvalitetu života bolesnika. Unatoč činjenici da je samo mala površina navedenih lokalizacija zahvaćena psorijazom, pacijenti doživljavaju visoke razine tjelesnog oštećenja i emocionalnog stresa. Novi lijekovi poput bioloških i male molekule poput apremilasta djeluju na uzrok psorijaze te nude veću učinkovitost i dugotrajnost učinka u usporedbi s tradicionalnim sustavnim lijekovima.