Psorijatična bolest

Danas kada govorimo o psorijazi, pričamo o psorijatičnoj bolesti koja se smatra kroničnom upalnom multisustavnom bolešću koja uz kožu i zglobove može zahvatiti i brojne druge organske sustave u obliku razvoja pridruženih bolesti poput hipertenzije, dijabetesa, kardiovaskularnih bolesti, upalnih bolesti crijeva, oka te psihosocijalnih komorbiditeta.

Prema posljednjim epidemiološkim podatcima u Hrvatskoj od psorijaze boluje oko 1.6 % stanovnika.

Psorijaza je multisustavna upalna bolest posredovana T stanicama koja nastaje kao posljedica poremećene aktivacije prirođene i stečene imunosti kod osoba s genetskom predispozicijom. Kod psorijaze riječ je o sustavnoj imunološkoj upali u koji su uključeni Th1 i Th17 limfociti. Smatra se da glavni mehanizam nastanka bolesti leži u aktivaciji proupalnih citokina (TNFα, IL17, IL23).

Psorijaza je bolest multifaktorijalne etiologije koja nastaje međudjelovanjem genetskih i okolišnih čimbenika. Nasljeđivanje je poligenetsko, dokazano je više genskih lokusa (PSORS). Za razvoj psorijatične bolesti, potrebni su vanjski okidači od kojih se najčešće navode infekcija (streptokokni tonzilitisi), psihički stres, pušenje, lijekovi (beta blokatori, ACE inhibitori), te endokrinološki čimbenici (pubertet, trudnoća, menopauza).

Bolest podjednako zahvaća oba spola, uz bimodalnu dobnu pojavnost. Najčešće se pojavljuje između 15 i 20 godine života (65 %) te 60 i 65 godine života (oko 35 %).

Glavna karakteristika psorijatičnog plaka je crvenilo (eritem) i ljuske (skvame), tzv. eritematoskvamozni plak koji je oštro ograničen od okolne kože.

Zbog raznolikost kliničke slike psorijaze, psorijaza se često naziva „bolest sa 100 lica“.

Najčešća je klasična psoriasis vulgaris (plak psorijaza) karakterizirana eritematoskvamoznim plakovima na predilekcijskim mjestima (vlasište, koljena, laktovi, lumbosakralna regija) kod koje vrlo često vidimo i zahvaćenost noktiju.

Psoriasis guttata (kapljičasta psorijaza) karakterizirana je sitnim žarištima centripetalne distribucije na trupu i ekstremitetima. Najčešći oblik u dječjoj dobi koji se javlja 1-2 tjedna nakon tonzilitisa uzrokovanog beta hemolitičkim streptokokom.

Psoriasis inversa zahvaća pregibe kože (pazusi, prepone, trbušne stjenke, submamarno), s oštro ograničenim blago infiltriranim eritematoznim žarištima, bez ljuski.

Psoriasis erythrodermica klinički zahvaća kožu skoro cijelog tijela, koža je eritematozna uz pitirijaziformnu deskvamaciju.

Posebni oblici psorijaze koji se u novije vrijeme prema svojoj patofiziologiji smatraju odvojenom bolesti od klasične psorijaze jesu pustulozne psorijaze. Pustulozna psorijaza klinički je karakterizirana sterilnom pustulom. Generalizirana pustulozna psorijaza (von Zumbusch), palmoplantarna (Barber-Konigsbeck), impetigo herpetiformis i acrodermatitis continua suppurativa Hallopeau.

Danas se psorijatični artritis (PsA) smatra dijelom psorijatične bolesti, a ne samo jednim od komorbiditeta. PsA se razvija kod 30-40 % oboljelih od psorijaze. Psorijaza najčešće prethodi zglobnim promjenama koje se obično javljaju oko 10 godina nakon pojave kožnih promjena. Incidencija PsA u izravnoj je korelaciji s težinom kliničke slike psorijaze, no i bolesnici sa blagom psorijazom mogu imati PsA.

Od 15-30 % oboljelih ima promjene na noktima, no čak 70-80 % oboljelih sa PsA ima zahvaćene nokte. Psorijaza noktiju je prognostički znak za teži oblik bolesti.

Kod psorijaze kronična imunološka upala nije samo lokalizirana na kožu i zglobove nego je isti mehanizam upale i na stanicama krvnih žila, masnom tkivu, oko jetrenih stanica te zbog toga kod bolesnika dolazi do razvoja kardiovaskularnih bolesti, šećerne bolesti, arterijske hipertenzije, hiperlipidemije i pretilosti. Metabolički sindrom češći je u bolesnika sa psorijazom u odnosu na opću populaciju, no treba naglasiti da se češće pojavljuje i u juvenilnoj psorijazi.

Dijagnoza se temelji na anamnezi i kliničkoj slici, a potvrđuje biopsijom kože. Određivanje težine bolesti važan je korak u odabiru ispravne i odgovarajuće terapije za svakog pojedinog bolesnika, kao i za praćenje učinkovitosti terapije.

Težina bolesti određuje se primjenom PASI (Psoriasis Area and Severity indeks), BSA (Body Surface Area) i DLQI (Dermatological Quality od Life Indeks).

Pri procjeni težine bolesti treba uzeti u obzir i neke specifične parametre kao zahvaćenost posebnih područja (nokti, genitalna regija, lice, dlanovi i stopala) te utjecaj na kvalitetu života.

Kod planiranja liječenja oboljelih od psorijaze možemo podijeliti u dvije skupine: na pacijente s blagom do umjerenom psorijazom te na pacijente sa srednje teškom do teškom psorijazom. Vrsta liječenja ovisi o težini bolesti, pridruženim bolestima, utjecaju na kvalitetu života te dosadašnjoj provedenoj terapiji te odgovoru na istu. Pravovremenom i odgovarajućom terapijom psorijaze može se utjecati i na smanjenje smrtnosti bolesnika od navedenih komorbiditeta.

Lokalni pripravci u liječenju psorijaze neizostavan su dio liječenja blage do srednje teške psorijaze, ali se koriste i u kombinaciji sa sustavnom terapijom kod teške psorijaze.

U liječenju blage psorijaze primjenjuju se različiti lokalni pripravci, kod srednje teške do teške psorijaze se uz lokalnu terapiju primjenjuje fototerapija uz konvencionalnu sistemsku terapiju te biološke lijekove.

Lokalna terapija psorijaze obuhvaća niz preparata koji imaju različitu učinkovitost pa se preporučuju u različitim fazama bolesti. Od lokalne terapije koriste se keratolitici, kortikosteroidi, analozi vitamina D, lokalni retinoidi, takrolimus, pimekrolimus. Prema Smjernicama Hrvatskog dermatovenerološkog društva prva linija liječenja blage psorijaze je fiksna kombinacija kalcipotriola i betametazon propionata jednom dnevno uz mogućnost proaktivnog liječenja dva puta tjedno.

Važno je istaknuti da su potrebne redovite kontrole pacijenata i da je neprihvatljiva dugotrajna nekontrolirana upotreba potentnih kortikosteroida.

Ultraljubičasto svjetlo iz umjetnih izvora može se u liječenju koristiti samostalno i tada govorimo o fototerapiji ili uz primjenu fotosenzibilizatora te je tada riječ o fotokemoterapiji. Najčešće se primjenjuju „uskospektralne“ UVB zrake od 311 nm. Fotokemoterapija se primjenjuje kod zahvaćenosti kože više od 30 % površine tijela, kod koje koristimo fotosenzibilizator psoralen uz UVA zračenje.

Kod pacijenata sa srednje teškom psorijazom koji nisu postigli zadovoljavajući klinički odgovor indicirano je uvođenje sustavne terapije koju čine tradicionalni konvencionalni i biološki lijekovi. Od konvencionalnih lijekova najčešće koristimo imunosupresive (metotreksat i ciklosporin) i retinoide (acitretin).

Kada govorimo o konvencionalnim lijekovima, zlatni standard je metotreksat koji ima dobri učinak na kožu i na zglobnu komponentu. Antagonist je folne kiseline, ima imunosupresivno djelovanje. Primjenjuje se u liječenju srednje teške i teške kronično stacionarne psorijaze, pustulozne psorijaze, psorijatične eritrodermije i psorijatičnog artritisa. Metotreksat se dozira jedanput tjedno, te se preporučuje uzimanje folne kiseline u dozi 5 mg, 24h nakon uzimanja MTX kako bi se smanjile popratne gastrointestinalne tegobe. Najčešće se kombinira s lokalnom terapijom, UVB i biološkom terapijom. Nuspojave su mu aplazije koštane srži, hepatotoksičnost, teratogenost (obavezna kontracepcija mjesec prije i 3 mjeseca nakon terapije i kod muškaraca i kod žena.).

Retinoid (acitretin) spada u sintetičke derivate vitamina A. Trajanje liječenja i doziranje lijeka ovisi o težini kliničke slike te se dugotrajna primjena ne preporučuje. Primjenjuje se u liječenju teškog oblika kronične stacionarne psorijaze koja zahvaća veće površine tijela i ne regredira na primjenu lokalne terapije ili fototerapije, pustulozne i eritrodermijske psorijaze. Glavna nuspojava mu je teratogenost, kontraindiciran je kod trudnica, dojilja te žena koje planiraju trudnoću (obavezna kontracepcija tri godine po prestanku uzimanja terapije). Najčešće nuspojave su suhoća usnica, očiju i sluznica, fotofobija, pojačano opadanje kose, pucanje noktiju, paronihija, hepatotoksičnost, hiperlipoproteinemija. U terapiji se najčešće kombinira s lokalnim pripravcima, UVB, PUVA.

Ciklosporin je ciklički polipeptid indiciran u liječenju iznenadnih, teških recidiva psorijaze te u bolesnika sa psorijatičnom eritrodermijom, generaliziranom pustuloznom psorijazom, psorijatičnim artritisom. Liječenje ciklosporinom ne bi smjelo trajati dulje od dvije godine kontinuirane primjene. Glavna nuspojava je nefrotoksičnost i hipertenzija. Ne utječe na embiogenezu. U dojilja je kontraindiciran te kod maligne bolesti.

Prema smjernicama HZZO-a bolesnici koji imaju srednje tešku do tešku kliničku sliku (PASI>15, BSA>15 i DLQI>15) ili psorijazu posebnih regija (dlanovi, stopala, anogenitalna regija), a kod kojih je prethodno provedena sustavna konvencionalna terapija s barem dva lijeka (acitretin, metotreksat, fotokemoterapija, ciklosporin) ispunjavaju kriterije za uvođenje biološke terapije.

Prije uvođenja potrebno je učiniti dijagnostičku obradu radi isključenja malignih stanja, aktivnih i latentnih infekcija, kongestivnog zatajenja srca i neurološke bolesti, upalne bolesti crijeva (kod inhibitora IL 17).

Biološki lijekovi inhibiraju pojedine citokine ključne u razvoju bolesti te ih dijelimo u skupine prema djelovanju na ciljne citokine: TNFα inhibitori (etanercept, adalimumab, infliksimab, cetrolizumab), inhibitori IL12/23 (ustekinumab), inhibitori IL 17 (sekukinumab, iksekizumab, bimekizumab), inhibitori IL 23 (guselkumab, risankizumab). Uz biološke lijekove razvijaju se i tzv. male molekule s imunomodulatornim učinkom (apremilast).

S radošću možemo reći da danas u Hrvatskoj liječenje ove kronične bolesti ne zaostaje u usporedbi sa svjetskim standardima. Pacijenti oboljeli od psorijaze mogu se liječiti vrlo učinkovitim lijekovima kojima mogu postići potpunu remisiju bolesti i koji im vraćaju „čistu kožu“, vraćaju samopouzdanje i sigurnost. Važno je u suradnji sa svojim dermatolozima pravovremeno započeti s odgovarajućom terapijom.