Psihijatrijski aspekti i tretman pretilosti

Pretilost se, po definiciji Svjetske zdravstvene organizacije, definira kao abnormalno ili prekomjerno nakupljanje masti koje predstavljaju rizik za zdravlje. Nedavne globalne procjene kazuju kako  39% populacije starije od 18 godina ima prekomjernu tjelesnu masu, dok je 13% u kategoriji pretilih osoba. (1)

Pretilost se često povezuje s različitim rizičnim čimbenicima koji mogu biti pogubni za zdravlje čovjeka, a nerijetko je uzrokovana mentalnim tegobama, u modernom dobu ponajviše depresijom.

U nastavku teksta, prikazati će se povezanost mentalnih oboljenja i primjene psihijatrijskih lijekova s razvojem pretilosti, kao i oblici prevencije razvoja pretilosti u kontekstu psihijatrijskih poremećaja.

Učestalost pojavnosti pretilosti veća je kod osoba s težim mentalnim bolestima u usporedbi s općom populacijom. Primjerice, 80% od uzorka od 10 000 ljudi oboljelih od shizofrenije, bipolarnog afektivnog poremećaja i depresije, razvilo je prekomjernu tjelesnu težinu ili pretilost. (1)

Uzroci intenzivnog povećanja tjelesne mase i razvoja pretilosti kod ove populacije su multifaktorski, a uključuju:

• visoki kalorijski unos
• genetsku predispoziciju
• socijalnu izoliranost
• diskriminaciju i negativističnost
• sjedalački način života (2)

Kada govorimo o intenzitetu pojavnosti pretilosti kod navedenih psihijatrijskih dijagnoza, važno je imati na umu holistički pristup osobi tijekom liječenja. (3) Cjelovitim, sveobuhvatnim tretmanom i timskom suradnjom s ostalim granama medicine, može se  precizirati da li je uzrok prekomjerne tjelesne težine, primjerice, emocionalno prejedanje, kao mentalni uzrok, ili nekakav drugi, tjelesni – metabolički uzrok. (4)

Kod osoba koje dožive, primjerice, prvu psihotičnu epizodu, dokazano je kako su i prije primjene psihofarmaka imale poremećaj funkcije metaboličkog sustava. (3) Stoga je, od ključne važnosti prilikom prvog psihijatrijskog pregleda i tretmana, tijekom prikupljanja anamnestičkih podataka, sagledati cjelovitu sliku općeg funkcioniranja osobe. (5)

Parametri povezani s razvojem pretilosti koje je potrebno pratiti  prije i tijekom uvođenja psihofarmaka su:

• indeks tjelesne mase (idealno 1xtj. tijekom prve faze liječenja, a potom svaka 2-4 tj.)
• opseg struka
• kontrola glukozę u krvi i HbA1c
• krvni tlak
• prehrana, pušenje i konzumacija alkohola

Naglo povećanje tjelesne težine nakon uvođenja psihofarmaka (preko 5% ukupne tjelesne težine, u razdoblju od mjesec dana) alarm je za dodatno praćenje i prevenciju daljnjeg povećanja tjelesne težine.  Iz tog razloga, važno je voditi se gore navedenim protokolom praćenja pomoću kojeg bi se osigurale sve informacije bitne za praćenje navedenog stanja. (6)

Kada se propisuju psihofarmaci, treba pažljivo razmotriti sklonost debljanju i druge metaboličke poteškoće povezane s liječenjem.

Povećanje tjelesne težine opisano je u bolesnika koji su primali antidepresive (osobito mirtazapin, mianserin, tricikličke lijekove i inhibitore monoaminooksidaze) (7) i stabilizatore raspoloženja (osobito natrijev valproat i litij) (8). Za antidepresive, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRIS) i inhibitori ponovne pohrane serotonina/noradrenalina (SNRIS) razumne su opcije iako paroksetin može biti povezan s većim rizikom od povećanja tjelesne težine (5). Uočeno je da bupropion može imati potencijal za induciranje gubitka težine kod pretilih osoba (9).

Što se tiče antipsihotika, slika 1 sažima relativni rizik debljanja povezan s akutnim liječenjem s 18 antipsihotika u odnosu na placebo (4).

Na temelju šire metaboličke disfunkcije povezane s različitim antipsihoticima, sljedeći se lijekovi smatraju sigurnijim opcijama: aripiprazol, brekspiprazol, kariprazin, lurasidon i ziprasidon (4).

Prevencija

Prevencija se provodi kroz edukaciju pacijenta i upućivanje stručnjacima iz raznih područja, primjerice endokrinologije, nutricionizma, kineziologije, radne terapije.

Nefarmakološke intervencije:

• savjetovanje o dijetetskim mjerama
• povećanje tjelesne aktivnosti
• poboljšanje higijene spavanja
• funkcionalna organizacija dnevne rutine

Farmakološke intervencije:

• Metformin

Metformin je povezan s gubitkom težine u bolesnika sa shizofrenijom koji primaju klozapin ili olanzapin (10). Stoga, kod osoba koje imaju prekomjernu tjelesnu težinu ili imaju predijabetes i primaju olanzapin ili klozapin, kod kojih nefarmakološke intervencije nisu bile učinkovite, potrebno je razmisliti o ranom propisivanju metformina (s ciljem postizanja doze od 2 g dnevno u dvije do tri podijeljene doze ili jednom dnevno ako koristite pripravak s modificiranim otpuštanjem).

Osim metformina, postoje različiti drugi agensi (11)

• Glucagon-like peptide-1receptor (GLP1R) agonisti (liraglutide 3 mg/dan subkutano)
• Aripiprazol (5-15 mg/dan)
• Bupropion (150 mg 2x dnevno)
• Betahistin (48 mg/dan i do144 mg/dan)
• Orlistat (120 mg 3x dnevno)
• Reboxetin (4-8 mg 1x dnevno)
• Topiramat (do 300 mg dnevno)
• Zonisamid (100-600 mg/dan)

Treba napomenuti da je većina dokaza za ovih sredstava temelji se na pacijentima sa shizofrenijom koji primaju klozapin ili olanzapin.

Zbrinjavanje komorbiditeta

Ostale komponente metaboličkog sindroma (hipertenzija, dijabetes melitus tipa 2 i dislipidemija) treba kontrolirati kako bi se smanjio kardiovaskularni rizik.

Kada govorimo o intenzitetu pojavnosti pretilosti kod težih oblika psihijatrijskih poremećaja, važno je imati na umu holistički pristup osobi tijekom liječenja.

Potrebno je pravovremeno prevenirati razvoj pretilosti, sveobuhvatnim praćenjem pacijenta tijekom svake planirane faze liječenja.

Prilikom prvog psihijatrijskog pregleda i tretmana, tijekom prikupljanja anamnestičkih podataka, treba sagledati cjelovitu sliku općeg funkcioniranja osobe te pažljivo razmotriti sklonost debljanju i druge metaboličke poteškoće kada se propisuju psihijatrijski lijekovi.

Pri korištenju farmakoloških strategija potrebno je razmotriti odnos rizika i koristi s obzirom na moguće nuspojave.