Psihijatrija i kronična bol

Bol je, prema Međunarodnom udruženju za proučavanje boli (IASP), čiju je definiciju prihvatila i Svjetska zdravstvena organizacija (WHO), neugodno osjetno i emocionalno iskustvo povezano s aktualnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva, ili opisano u kontekstu takvog oštećenja. Bol se također može definirati kao etiološki multifaktorijalan doživljaj u čijem nastanku sudjeluju fiziološki, psihološki i socijalni čimbenici, a stupanj bolnosti povezan je s trenutačnim i kroničnim psihološkim stanjem pojedinca.

Bol se može klasificirati prema nekoliko kriterija: trajanju (akutna i kronična), mehanizmu nastanka (nociceptivna, neuropatska, nociplastična, psihogena), anatomskoj lokaciji (somatska, visceralna, radikularna) i etiologiji (primarna kronična bol, sekundarna kronična bol).

Snažno iskustvo boli, posebice akutne, važno je jer ima vitalnu funkciju – upozorava nas na štetu i potiče na odmor ozlijeđenog dijela tijela do oporavka. Za razliku od akutne boli, koja traje do mjesec dana i ima zaštitnu funkciju, kronična bol traje dulje od 3 do 6 mjeseci ili se ponavlja nakon akutne ozljede. Važno je razlikovati kroničnu bol od kroničnog bolnog sindroma, koji uključuje prisutnost boli uz dodatne simptome poput anksioznosti, depresije, nesanice, umora i smanjene aktivnosti.

Kronična bol predstavlja značajan medicinski i društveni izazov. U Hrvatskoj se njezina prevalencija procjenjuje na 15–22 % populacije, češće se javlja kod žena, starijih osoba i onih nižeg socioekonomskog statusa. Njena složenost proizlazi iz multidimenzionalne prirode – zahvaća tjelesnu, kognitivnu, emocionalnu, društvenu i duhovnu komponentu. Za razliku od biomedicinskog modela koji se fokusira na oštećenje tkiva, biopsihosocijalni model promatra bol kao rezultat interakcije bioloških, psiholoških i socijalnih čimbenika.

Kronična bol i psihijatrijski poremećaji često se pojavljuju zajedno, pogoršavajući jedno drugo i znatno narušavajući kvalitetu života. Bol može izazvati psihijatrijske poremećaje, dok oni mogu pojačati percepciju boli ili biti njezin uzrok. Kronični bolni sindrom manifestira se bolovima, patnjom, promjenama u ponašanju, nesanicom, depresijom, suicidalnim mislima i socijalnim povlačenjem. Smanjenje boli nužan je preduvjet za remisiju i boli i pridruženih psihijatrijskih simptoma.

Kronična bol i depresija imaju visok stupanj povezanosti i dijele patofiziološke mehanizme. Istraživanja pokazuju da 40–60 % osoba s kroničnom boli pati i od depresije. Pacijenti s depresijom često iskazuju bolne simptome, pokazuju težu kliničku sliku i slabiji odgovor na liječenje. Zajednički neurotransmiteri (noradrenalin i serotonin) sudjeluju i u boli i u depresiji. Kronična bol i depresija dijele promjene u CNS-u: pojačana aktivnost limbičkog sustava, atrofija hipokampusa i smanjena funkcija prefrontalnog korteksa. Katastrofizacija boli, promjena ponašanja i izolacija pogoršavaju i depresiju i bol.

Anksioznost je česta kod osoba s kroničnom boli i prediktor je njezinog razvoja. Oko 50 % bolesnika s kroničnom boli ima anksiozne simptome, a 30 % anksiozni poremećaj. Prisutni su različiti poremećaji: GAD, OCD, agorafobija, panični i PTSP. Biološki mehanizmi uključuju zajedničke neurotransmitere i strukture. Strah i tjeskoba smanjuju prag boli, održavaju kroničnu bol i pogoršavaju simptome. Fokus na negativno, izbjegavanje i slabija prilagodba dodatno narušavaju kvalitetu života.

Visok je komorbiditet između PTSP-a i kronične boli. Do 80 % ratnih veterana s PTSP-om ima kroničnu bol, često u leđima, glavi i prsima. Mehanizmi uključuju promjene u HHA osi, ANS-u i neurotransmiterima. Događaji koji aktiviraju bol podsjećaju na traumu i izazivaju negativne reakcije. Izbjegavajuća ponašanja održavaju simptome obje patologije.

Bol utječe na san: poteškoće s uspavljivanjem, česta buđenja, rani prekid sna. Nedostatak sna povećava osjetljivost na bol. Serotonin i noradrenalin imaju ulogu u snu, raspoloženju i boli. Spavanje i bol dijele neurokemijske puteve.

Zbog složenosti boli, liječenje zahtijeva suradnju više struka: anesteziolog, psihijatar, psiholog, fizijatar. Psihijatar pomaže u razumijevanju veze između boli i emocija. Cilj je smanjiti bol i pridružene psihijatrijske simptome kombinacijom farmakoterapije, psihoterapije i socioterapije.

Lijekovi za bol dijele se na: neopioide (npr. NSAR), opioide i adjuvantne lijekove (antidepresivi, antiepileptici, anksiolitici). Psihijatar koristi psihofarmake za liječenje boli i komorbiditeta. Antidepresivi (posebno SNRI poput duloksetina i venlafaksina) su učinkoviti za neuropatsku bol. SSRI korisni kod depresije uz bol. Antiepileptici (gabapentin, pregabalin, karbamazepin, lamotrigin) pokazuju analgetski učinak. Benzodiazepini korisni kratkoročno, uz oprez zbog tolerancije.

Psihoedukacija omogućuje razumijevanje boli i preuzimanje kontrole. Koriste se tehnike relaksacije, biofeedback i druge psihološke intervencije. Aktivno sudjelovanje pacijenta ključno je za uspjeh liječenja.

Liječenje kronične boli mora biti biopsihosocijalno. Kombinacija psihofarmakoterapije i psihoterapije u multidisciplinarnom okviru daje najbolje rezultate. Edukacija profesionalaca i suradnja s pacijentom temelj su uspješnog liječenja i poboljšanja kvalitete života.