Prva psihoza

Psihoza je psihičko stanje koje karakteriziraju formalni ili sadržajni poremećaj mišljenja, obmane osjetila i psihomotorni simptomi. Ovisno o vrsti i fazi psihoze mogu se manifestirati negativni kao i kognitivni simptomi.

Osoba koja doživljava akutnu psihozu može imati problema sa sastavljanjem smislenih rečenica, gubljenjem cilja u misaonom toku, a u teškim slučajevima i iskazom koji je potpuno nepovezan (disociran). S druge strane, moguće je da osoba uredno koristi gramatiku, vrlo racionalno asocira i argumentira, dok je uvjerena u ideje koje, prema našoj procjeni, a pogotovo uz potvrdu treće osobe bliske bolesniku, nikako ne mogu biti istina (sumanute ideje). Primjerice to mogu biti ideje tome da se osobu prati, da je ona žrtva velike urote u koju su svi umiješani, da njoj i/ili drugima prijeti veliko zlo, da ju se truje ili potkrada- ovakve ideje nazivaju se persekutorne ili paranoidne ideje. S druge strane osoba može biti uvjerena u svoja velika postignuća i iznimne sposobnosti (grandiozne ideje), ljubavnu povezanost s određenom poznatom osobom ili svoju veliku privlačnost (erotomanske ideje), ili može identificirati događaje iz okoline koje prepoznaje kao „znakove“ ili „signale“ koji imaju posebno značenje za tu osobu (ideje odnosa).

Psihomotornim simptomima nazivaju se simptomi nemira, pobuđenosti, a u težim kliničkim slikama bizarnim gestama i položajima tijela (katatonija).

U negativne simptome ubrajaju se afektivna udaljenost, socijalno povlačenje (asocijalnost), manjak zadovoljstva u prethodno ugodnim situacijama (anhedonija), ograničene komunikacijske sposobnosti (alogija) i gubitak volje i motivacije (avolicija).

Kognitivni simptomi su poremećaji na razini brzine mentalne efikasnosti, koncentracije, pamćenja, mogućnost planiranja, prioritiziranja i mentalne fleksibilnosti.

Psihoza je stanje koje može nastupiti u bilo kojem periodu života- a može imati jasni početak i okidač, ili nastupa postepeno i potmulo. Psihotična dekompenzacija može biti glavna i jedina prezentacija bolesti ili može biti jedan od simptoma u okviru neke druge psihičke bolesti.

Najčešće kada govorimo o terminu „prva psihoza“ govorimo o primarnom psihotičnom poremećaju koji nema jasni povod (poremećaj je endogen), a koja mora biti liječena i praćena kako bi se identificirao tijek bolesti i eventualna progresija u shizofreniju. Postoji niz poremećaja iz spektra shizofrenije koji kao jedan od simptoma imaju psihozu: shizoafektivni poremećaj, perzistirajući sumanuti poremećaj, ostale neorganske i nespecificirane psihotične poremećaje i shizotipni poremećaj.

Psihoza može biti i inducirana (sekundarna). Primjerice, osobe nakon konzumiranja droga, posebno marihuane, halucinogena ili stimulansa mogu razviti psihozu (psihotični poremećaj uzrokovan psihoaktivnim tvarima ili apstinencijom od istih). Osobe u starijoj životnoj dobi, zbog polaganog propadanja moždanih funkcija mogu razviti psihozu (organski sumanuti poremećaj, demencija). Psihoza može biti simptom u okviru afektivnih poremećaja ili poremećaja ličnosti. Psihozu kod žena mogu inducirati trudnoća ili porod, a kao rizični faktor u vulnerabilnih osoba mogu biti i hormonske promjene u sklopu menopauze. Izolirani simptomi psihoze mogu nastupiti i kao komplikacija somatskog liječenja (kortikosteroidi, opioidi, fluorokinoloni, L-dopa).

U razvoju endogene psihoze obično razlikujemo tri faze razvoja psihotičnog poremećaja: Prodromalnu fazu, akutnu fazu bolesti i fazu oporavka. Prodromalna faza karakterizirana je nespecifičnim ili blagim simptomima, subjektivnim smetnjama i simptomima koji ne dosežu kliničku razinu. U akutnoj fazi simptomi postaju evidentni, dok u fazi oporavka uz liječenje slijedi ponovna regresija simptoma.

Između 1.5 i 3.5% ljudi će tijekom života zadovoljiti kriterije za primarni psihotični poremećaj, dok će mnogi imati neke varijacije psihotičnih simptoma koji ne zadovoljavaju kriterije (npr. kratko i prolazno trajanje simptoma, bizarna uvjerenja koja ne utječu na funkcioniranje). Prva psihoza najčešće se pojavljuje u osoba mlađe životne dobi- od puberteta do tridesetih godina.

Nerijetko se osobe u toj dobi nalaze na životnoj prekretnici- početak studija, selidba od obitelji, prva emotivna veza, odlazak u vojsku. Ovi događaji sami po sebi ne uzrokuju psihozu no za pojedince mogu biti stresni ili emocionalno ugrožavajući te biti neposredni povod za razvoj psihoze koja je produkt multietioloških rizičnih čimbenika. Također, postoje osobe koje prezentiraju stanja klinički visokog rizika za razvoj psihoze i prodromalne faze psihotičnih poremećaja koje rijetko kad budu na vrijeme prepoznate, a što je cilj budućih projekata za prevenciju psihoze.

Postoji jasno utvrđena poveznica između traumatičnih događaja u djetinjstvu (eng. adverse childhood events) i razvoja psihoze. U nedavnoj literaturi opisuje se kako veći broj traumatičnih događaja pridonosi većem riziku za pojavu psihoze- za 5 i više traumatskih događaja rizik za razvoj psihoze je šesterostruk.

Oko 20–40% ljudi koji dožive prvu epizodu psihoze će kroz vrijeme razviti ponovne epizode psihoze, te se nakon nekog vremena u njih razvija sindrom koji nazivamo shizofrenijom. Shizofrenija je kronična duševna bolest koju karakteriziraju psihotične epizode, uz dodatne simptome gubitka volje, motivacije, sniženog raspoloženja , socijalnog povlačenja i poteškoća u funkcioniranju. Također, kod velikog postotka pacijenata opetovane epizode psihoze, pogotovo ako nisu liječene, mogu dovesti do značajnog kognitivnog propadanja. Osobe koje dožive psihozu u ranoj adolescenciji (oko 15–25 godina) imaju veći rizik od razvoja shizofrenije u odnosu na one koji dožive psihozu kasnije u životu.

Važno je razumjeti da se današnji koncept jedinstvene bolesti shizofrenije proširuje u razumijevanje da shizofrenija nije jedinstvena bolest s predvidljivim tijekom i prognozom, već je riječ o „shizofrenijama“- neki pacijenti uz liječenje mogu funkcionirati na razini psihički zdravih osoba, dok će u nekih tijek bolesti biti zloćudan, te će kognitivna oštećenja i/ ili oštećenja u funkcioniranju nastupiti rano, rapidno i trajno, a farmakološko liječenje neće dovesti do zadovoljavajućeg oporavka (rezistentna shizofrenija).

Ponekad pacijenti u psihozi jasno i otvoreno govore o svojim sumanutim idejama, ili se ponašaju evidentno neusmjereno ili eratično (dezorganizirano). U tom slučaju jasno je kako pacijenta treba uputiti psihijatru na daljnji pregled i obradu. No, često se osobe u kojih se razvija psihoza ne prezentiraju tako „dramatičnim“ simptomima. Osobe u psihozi mogu pokazivati promjene u svom ponašanju koje odstupaju od prijašnjeg. Npr. osobe popuštaju u školi ili na fakultetu, a prethodno su bile uspješne, osamljuju se, odbijaju komunikaciju s bližnjima, pokazuju strahove kojih prije nije bilo, postaju sumnjičave ili svadljive, imaju problema sa spavanjem, donose neobične ili ishitrene odluke. Postoje određeni simptomi koji mogu upućivati na razvoj psihoze kao što je osjećaj da nismo u vlastitom tijelu (depersonalizacija), ili da stvari oko nas imaju kvalitetu sna, neobične su ili neshvatljive (derealizacija).

Sve navedeno su nespecifični znakovi koji mogu, no često ne moraju, ukazivati da se kod osobe razvija psihoza. Ovakvo ponašanje može biti znak adolescentske krize, depresije, reakcija na promjene u okolini ili nešto drugo. Ako su nastupile promjene ponašanja i funkcioniranja uvijek je uputnije preporučiti pregled psihijatra nego pustiti osobu da se sama nosi sa svojim problemima u izolaciji. Važno je uzeti u obzir da je duljina trajanja neliječene psihoze negativni prognostički faktor za uspješno liječenje jednom kada pacijent dođe do adekvatne psihijatrijske skrbi.

Psihijatrijski pregled pri sumnji na psihozu sastojat će se od uzimanja anamneze i heteroanamneze. Najčešće je indicirano psihologijsko testiranje kako bi se povećala preciznost dijagnoze i prognoze. Nužno je isključiti sekundarne uzroke, primjerice testiranjem na psihoaktivne tvari i procjenom tjelesnog stanja, uvidom u možebitne prethodne somatske bolesti. Iako se strogo ne preporučuje NICE smjernicama, rutinski se pacijenta upućuje na pretragu CT-a ili MR-a kako bi se isključila moguća organska stanja. Ako postoje netipični simptomi, potrebne su dodatne pretrage (na primjer, u slučaju sumnje na encefalitis).

Nije neobično da osobe koje po prvi put doživljavaju stanje psihoze negiraju svoje tegobe, a pogotovo potrebu za liječenjem. Osobama je promijenjen doživljaj realiteta, i u tom stanju je teško uvidjeti da nešto ne valja. Dodatna otegotna okolnost je što se pokušaje okoline da se osobi pruži pomoć pacijent može interpretirati kao nastojanje ga se  „kontrolira“, „ušutka“, „proglasi ludim“, „da ga se riješi, strpa u bolnicu“. Pogotovo ako kod pacijenta prominiraju persekutorne sumanutosti, više je pravilo nego iznimka da se i liječnička pomoć integrira u sumanuti sustav i interpretira kao zlokobno djelovanje protiv pacijenta.

Realno je teško priznati da smo u krivu, a dodatno je teško priznati da smo bolesni, da s nama nešto „ne valja“ i da trebamo pomoć. Otpor ka primanju pomoći može biti pojačan sramom ako je osoba tijekom psihoze napravila neka djela ili odluke koje je kasnije požalila.

Nadalje, dijagnoza psihoze često u pacijenta i obitelji može pokrenuti strah da će pacijent razviti shizofreniju. Ne samo da je shizofrenija bolest kroničnog tijeka, s vrlo varijabilnom i ponekad nepovoljnom prognozom, već je shizofrenija i dalje svojevrstan društveni tabu. Postoje brojne predrasude u društvu vezane za shizofreniju- potkrepljene medijima i nepromišljenim korištenjem te riječi u kolokvijalnim razgovorima pa i u medicinskim, ne-psihijatrijskim krugovima. Neke predrasude su da su osobe sa shizofrenijom agresivne, da ne mogu raditi ili imati djecu, da su opasne ili nepredvidive.

Ove predrasude većinom se temelje na neznanju i strahu od nepoznatog. Predrasudama doprinosi visok publicitet iznimnog ponašanja bolesnih pojedinaca koji se onda generalizira na sve pacijente s istom dijagnozom.

O dijagnozi psihoze potrebno je komunicirati kao i o svakoj drugoj dijagnozi- transparentno i bez predrasuda. Pacijentu je potrebno objasniti što je psihoza i kako se liječi. Jedinstveni najveći prognostički čimbenik u tijeku bolesti je hoće li osoba prihvatiti svoju dijagnozu, nastojati prepoznati svoje simptome i pridržavati se preporučenog liječenja ili će negirati bolest i preporuke. Zbog toga je važno što ranije razbiti mitove i predrasude koje osoba može imati sama o svojoj dijagnozi (samostigmatizacija), kao i o psihijatrima. Idealno je pacijentu dati materijale kako bi se educirao o svojoj bolesti. Važno je uključiti bližnje, raditi na tome da i oni prihvate nužnost liječenja te pacijentu pružaju podršku. Nije rijetkost da pacijent počne uzimati lijekove, no zbog osjećaja da je manje vrijedan ako ih uzima ili zbog otvorenih prigovora bližnjih prestane uzimati lijekove.

Liječenje je u pravilu farmakološko, uz dodatno korištenje psihoterapijskih i psihosocijalnih metoda liječenja. Cilj liječenja psihoze je funkcionalni oporavak, što znači ne samo prestanak pozitivnih simptoma već djelovanje na negativne i kognitivne simptome, tj. sveukupno funkcioniranje i kvalitetu života osobe.

Prema suvremenim psihijatrijskim smjernicama terapiju održavanja antipsihotikom potrebno je provoditi najmanje tri godine nakon prve psihotične epizode ako se procjenjuje da je psihoza dio poremećaja iz spektra shizofrenije. Nakon postizanja stabilne remisije može se pristupiti redukciji doze antipsihotika na doze održavanja. Nakon prekida farmakoterapijskog liječenja nužno je bolesnika pratiti još najmanje dvije godine kako bi se što ranije dijagnosticirao eventualni relaps. U prevenciji relapsa  i postizanju funkcionalnog oporavka važnu ulogu imaju psihoterapijski grupni ili individualni rad te psihosocijalne intervencije.

Psihoza je često stanje koje u nekom trenutku života zahvaća 1.5 i 3.5% populacije. Pri sumnji na psihozu nužna je konzultacija psihijatra. Psihoza može biti endogena ili sekundarna. U 20-40% slučajeva prva psihoza može progredirati u opetovane psihotične epizode i shizofreniju. Psihoza se uspješno liječi lijekovima, uz primjenu psihoterapijskih i psihosocijalnih intervencija. Na prognozu između ostalog značajno utječu stavovi pacijenta i okoline oko uzimanja lijekova, te se pravodobnim i adekvatnom komunikacijom svih uključenih može djelovati na tijek bolesti.