Promjene na koži kod bolesnika s COVID-19 infekcijom

U prosincu 2019. pojavili su se prvi slučajevi pneumonije nepoznatog uzroka u Wuhanu u Kini. Novi patogeni uzročnik, nazvan SARS-CoV-2 izoliran je iz uzoraka donjeg respiratornog trakta oboljelih, a bolest je nazvana COVID-19 (Coronavirus Disease 2019). SARS-CoV-2 se vrlo brzo proširio dostižući razinu pandemijske bolesti.

Bolest se primarno manifestira kao bolest donjeg respiratornog trakta i uzrokuje pneumoniju. Širi se kapljičnim putem, aerosolom i kontaktom, a uzrokuje povišenu tjelesnu temperaturu, umor, suhi kašalj i posljedičnu kratkoću daha. Glavobolja, mialgija artralgija i gastrointestinalni simptomi javljaju se u oko 5 – 15 % oboljelih.

Kineski dermatolozi su prvi objavili konsenzus o mjerama lokalne dezinfekcije u novoj situaciji. Nošenje zaštitnih maski, rukavica, naočala, temeljito pranje ruku, kao i česta uporaba lokalnih antiseptika postalo je obveza za medicinsko osoblje, ali i širu populaciju. Vrlo brzo uočena je pojava profesionalnog oštećenja kože kod medicinskog osoblja. Oštećenje kožne barijere zbog agresivne dezinfekcije ili nošenja rukavica može se smatrati preduvjetom za nastanak ili egzacerbaciju kontaktnog ili atopijskog dermatitisa, kroničnog ekcema ruku i sl.

Zadnjih mjeseci sve više se prijavljuju dermatološke manifestacije povezane s COVID-19 infekcijom.

Zahvaćenost kože tijekom COVID-19 infekcije je različita i prema objavljenim podacima iznosi od 0,2 % u Kini do 20,4 % u Italiji.

Objavljeni su brojni prikazi slučajeva da bi se konačno predložila klasifikacija kožnih promjena koja razlikuje šest najvažnijih kliničkih oblika:

Urtikarijalni osip

Poznato je da virusne infekcije mogu provocirati nastanak urtikarije i angioedema. U objavljenim studijama takav tip osipa uzrokovan COVID-19 infekcijom pojavljivao se u 11,9 – 19 % slučajeva. U pravilu se pojavljivao kao rani ili prodromalni simptom često udružen s povišenom tjelesnom temperaturom. Svrbež je gotovo uvijek bio prisutan. Morfe su u pravilu zahvaćale trup i udove, uz relativnu poštedu akralnih dijelova, te su trajale oko tjedan dana. Može se javiti i pridruženi angioedem. Takav tip osipa bio je povezan sa srednje teškim oblikom infekcije COVID-19, a stopa preživljenja bila je 97,5 %. Urtikarija vaskulitis opisan je u manjem broju slučajeva.

Liječenje

Niske doze sistemskih kortikosteroida u kombinaciji s nesedirajućim antihistaminicima su ne samo učinkoviti u liječenju urtikarije već vjerojatno povećavaju i stopu preživljenja od COVID-19 infekcije.

Konfluentni eritematozni/makulopapulozni/morbiliformni osip

Makulopapulozni osip se u studijama opisuje u 44 – 70 % slučajeva. Pojavljuje se na trupu i udovima i najčešće je praćen svrbežom. Klinička slika varira od eritematoznog konfluirajućeg osipa do makulopapulozne erupcije i morbiliformnog egzantema. Eritematozne morfe mogu evoluirati u purpurične koje mogu biti prisutne i od samog početka osipa. Najčešće se radi o generaliziranom, simetričnom osipu koji počinje na trupu i širi se centrifugalno. U toj skupini bolesnika hospitalizacija zbog upale pluća bila je vrlo česta (u oko 80 % slučajeva). Najvažnija diferencijalna dijagnoza je egzantem uzrokovan drugim virusom ili lijekovima inducirana reakcija na koži.

Liječenje

Liječenje ovisi o težini kliničke slike. U većini slučajeva dovoljna je uporaba lokalnih kortikosteroidnih pripravaka. U težim oblicima i kod veće površine zahvaćene osipom potrebno je primijeniti kortikosteroide sistemski.

Papulovezikulozni egzantem

Najvažnija obilježja papulovezikuloznog osipa povezanog s COVID-19 infekcijom: zahvaćanje trupa, blagi ili odsutan svrbež, što ga razlikuje od vodenih kozica, s kojima se u početku uspoređivao. Obično se javlja 3 dana nakon pojave sistemskih simptoma, a nestaje nakon 8 dana, bez ožiljaka. Opisana su dva oblika. Češći oblik je prošireni, polimorfni, sastoji od sitnih papula, vezikula i pustula različite veličine, dok je rjeđi oblik monomorfan, lokaliziran i obično zahvaća središnji dio prsa, abdomena i leđa. Papulovezikulozni egzantem povezan je s blagim ili srednje teškim oblikom COVID-19 infekcije, stopa preživljenja kod ovih bolesnika je 96,1 %.

Liječenje

Nema standardnog liječenja za taj oblik promjena na koži, pogotovo stoga što promjene spontano prolaze u kratkom razdoblju. Stoga se preporučuje ekspektativni stav (čekanje i promatranje).

Promjene poput ozeblina na okrajinama (chilblain – like acral pattern)

Najčešće se javlja kod mlađih odraslih i djece. U patogenezi najvjerojatnije sudjeluje oštećenje endotela virusom, kao i obliterativna mikroangiopatija i poremećaj koagulacije. Promjene se opisuju kao eritmetaozno-lividne makule i plakovi na stopalima te u manjoj mjeri šakama. Rijetko su opisane promjene i na drugim akralnim lokalizacijama, poput uški. Ponekad nastaju i mjehuri. Često je prisutna bol/pečenje i svrbež. Takve promjene najčešće se javljaju u COVID-19 asimptomatskih bolesnika i povezane su sa stopom preživljenja od 98,7 %.

Liječenje

Budući da nema adekvatnog lijeka za taj oblik promjena na koži povezanog s COVID-19 infekcijom te s obzirom na tendenciju spontanog nestanka promjena, preporučuje se ekspektativni stav (čekanje i promatranje).

Promjene poput livedo retikularis/racemoza

Livedo označava mrežoliki uzorak koji nastaje zbog usporenog krvotoka, s posljedičnom desaturacijom krvi i plavičastom bojom kože. Dijeli se u: 1) livedo reticularis , karakteriziran simetričnim, čipkastim, zagasitim makulama koje opisuju kompletne krugove oko blijedog središta. Obično je povezan s vazokonstrikcijom na hladnoću ili poremećajima u protoku krvi u policitemiji; 2) livedo racemosa, karakteriziraju veći, nepravilni i asimetrični krugovi u odnosu na one u livedo reticularis. Češće su povezani s lokalnim poremećajem cirkulacije.

Promjene poput livedo retikularis su obično blage, prolazne i nisu povezane s tromboembolijskim komplikacijama. Nasuprot tome, promjene po tipu livedo racemoza se često opisuju kod bolesnika s teškom koagulopatijom.

Liječenje

Budući da nema adekvatnog lijeka za promjene poput livedo retikularis/racemoza povezane s COVID-19 infekcijom, preporuča se ekspektativni stav (čekanje i promatranje).

Purpurični „vaskulitični“ osip

Purpurične lezije češće se zamjećuju u starijih bolesnika s teškim oblikom infekcije s COVID-19. Povezane su s najvećom stopom mortaliteta od COVID-19. Purpurični osip odražava prisutnost vaskulitičnih promjena, najvjerojatnije nastalih direktnim oštećenjem endotelnih stanica virusom ili zbog poremećenog upalnog odgovora domaćina na COVID-19.

Takve promjene su rijetke i predstavljaju oko 8,2 % promjena na koži povezanih s COVID-19 infekcijom.

Osip može biti generaliziran, lokaliziran u intertriginoznim regijama ili akralno. Vaskulitične lezije mogu prijeći u hemoragične mjehure. U najtežim slučajevima se može uočiti opsežna akutna nekroza povezana s teškim oblikom koagulopatije.

Liječenje

U blažim oblicima dovoljna je uporaba lokalnih kortikosteroidnih pripravaka. U težim oblicima s ulcero-nekrotičnim promjenama i kod veće zahvaćene površine potrebno je primijeniti kortikosteroide sistemski.

Tablica 1. prikazuje klinička obilježja i liječenje kožnih manifestacija infekcije s COVID-19 te težinu pridruženih sistemskih simptoma COVID-19.

Tablica 1. Klinička obilježja, težina sistemskih simptoma COVID-19 i liječenje kožnih manifestacija infekcije s COVID-19

Ostale manifestacije COVID-19 na koži

Od ostalih manifestacija na koži spominju se erupcije poput: erythema-multiforme, pityriasis rosea, multi-sistemskog inflamatornog sindroma kod djece, efluvija i dr.

Polimorfne manifestacije infekcije s COVID-19 na koži potencijalno odražavaju cijeli spektar interakcije virusa s kožom, od direktnog utjecaja virusa na zaražene stanice, hiperaktivnosti imunološkog sustava do hiperkoagulabilnosti.

Međutim, diferencijalnodijagnostički uvijek treba imati na umu i osip na koži uzrokovan drugom virusnom infekcijom ili lijekovima koji se koriste za liječenje infekcije SARS-CoV-2 virusom.

Postoje simptomi koji mogu pomoći u razlikovanju osipa uzrokovanog lijekovima od onog uzrokovanog virusom. Zagasite, pustulozne morfe na sluznicama više govore u prilog lijekovima uzrokovanog osipa, dok petehijalni ili vezikulozni osip, zahvaćanje glutealne ili akralne regije uz prisustvo enantema više govori u prilog infektivnog uzročnika uključujući i virus.