Pristup bolesniku s fibrilacijom atrija u ordinaciji obiteljske medicine

Fibrilacija atrija (FA) je najčešći aritmogeni poremećaj srca, te se učestalost povećava s dobi. Epidemiološkim podacima prati se stalni porast prevalencije fibrilacije atrija. Bolesnici s FA imaju povećan rizik za tromboembolijske događaje, uključujući moždani udar, što je glavni uzrok smrtnosti i morbiditeta kod tih bolesnika. Liječenje FA je izazovno, posebno u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, jer zahtijeva multidisciplinarni pristup i individualizirani terapijski pristup.

Prema smjernicama Europskog kardiološkog društva, ukratko, pristup bolesniku se temelji na tzv. CC-ABC pristupu:

C – confirm – potvrda FA
C – characterise – karakterizacija bolesti – prema 4S metodi:

• S – stroke risk – procjena rizika tromboembolijskog incidenta
• S – symptom severity – klinička opterećenost simptomima
• S – severity of AF burden – opterećenje fibrilacijom atrija
• S – substrate severity – opterećenje patofiziološkom čimbenicima

Nakon karakterizacije bolesnika pristup liječenju slijedi ABC pristupom.
A – antikoagulacija
B – bolja kontrola simptoma
C – komorbiditeti

ABC pristup značajno je snizio učestalost smrtnih ishoda, neželjenih događaja (prije svega CVI), a i broj hospitalizacija te trošak zdravstvenog sustava.

Prvi korak u pristupu bolesniku s FA je procjena rizika od tromboembolijskih događaja. ESC smjernice preporučuju upotrebu CHA2DS2-VASc skale za procjenu rizika od moždanog udara i sistemskih embolijskih događaja. Bolesnici s CHA2DS2-VASc skorom ≥2 trebaju biti antikoagulirani, osim ako postoji kontraindikacija.

Za bolesnike s FA, oralna antikoagulacija je najučinkovitija strategija za prevenciju tromboembolijskih događaja. ESC smjernice preporučuju upotrebu NOAC (novih oralnih antikoagulansa), poput dabigatrana, rivaroksabana, apiksabana i edoksabana, kao prve linije terapije za većinu bolesnika. Varfarin se može koristiti u slučajevima kada NOAC nisu dostupni ili kada postoji kontraindikacija za NOAC. Varfarin zahtijeva praćenje INR te se u kliničkoj praksi vrlo često ne postiže terapijski koncentracija lijeka što dovodi ili do rizika kravrenja ili neadekvatnog stupnja antikoagulacije te rizika tromboembolijskih događaja.

Kod bolesnika koji nisu kandidati za antikoagulacijsku terapiju, ali imaju visoki rizik za tromboembolijske događaje, može se razmotriti implantacija venskog filtra ili ugradnja okludera aurikule lijevog atrija.

Kontrola srčanog ritma može se postići različitim terapijskim modalitetima, uključujući farmakološku terapiju, elektrokonverziju i ablacijske postupke. Odabir optimalne strategije ovisi o individualnim karakteristikama bolesnika, uključujući starost, prisutnost drugih kroničnih bolesti, te rizik od krvarenja i interakcije s drugim lijekovima. ESC smjernice preporučuju postizanje kontrole srčanog ritma posebno kod bolesnika s FA koji imaju simptomatsku aritmiju ili ako se javlja progresivno pogoršanje srčane funkcije.

Kontrola srčane frekvencije i kontrole ritma su dvije osnovne strategije u upravljanju FA, a bolja kontrola simptoma jedan je od ciljeva liječenja. Uz farmakološke intervencije, ne-farmakološke mjere i invazivni postupci također mogu biti korisni u upravljanju FA i postizanju bolje kontrole simptoma. Stoga je važno da se pacijenti s FA liječe na temelju smjernica ESC-a, uz pažljivo praćenje i individualizirani pristup.

Ukratko, pristup bolesniku s fibrilacijom atrija u ordinaciji obiteljske medicine zahtijeva multidisciplinarni pristup i individualizirani terapijski pristup. Procjena rizika za tromboembolijske događaje temelji se na CHA2DS2-VASc skali a antikoagulacijska terapija treba biti individualizirana ovisno o riziku krvarenja i interakciji s drugim lijekovima. Kontrola antikoagulacije i srčanog ritma važni su aspekti u liječenju bolesnika s FA.

Potrebno je naglasiti da postoji mogućnost invazivne intervencije kojom se može ukloniti jedan (ujedno I najčešći) patofiziološki čimbenik u svrhu održavanja srčanog ritma. Radi o izolaciji plućnih vena- bilo krioizolacijom ili radiofrekventnom ablacijom.

Također je važno napomenuti da je za konačni izbor liječenja, nakon što bolesniku prikažemo sve opcije liječenja te koristi i rizike svih oblika liječenja, potrebno uvažiti i mišljenje samog bolesnika.

Fibrilacija atrija je česta aritmija koja može imati ozbiljne posljedice po zdravlje bolesnika. Pristup bolesniku s fibrilacijom atrija u ordinaciji obiteljske medicine zahtijeva multidisciplinarni pristup i individualizirani terapijski pristup. Procjena rizika tromboembolijskih događaja temelji se na CHA2DS2-VASc skali, a antikoagulacijska terapija treba biti individualizirana ovisno o riziku krvarenja i interakciji s drugim lijekovima. Kontrola antikoagulacije i srčanog ritma važni su aspekti u liječenju bolesnika s FA. Bolesnici koji se pravilno liječe imaju poboljšanu prognozu. Pristup bolesniku s fibrilacijom atrija u ordinaciji obiteljske medicine treba biti prilagođen individualnim potrebama bolesnika i osigurati pravilno praćenje kako bi se osiguralo adekvatno liječenje i smanjio rizik komplikacija. Tijekom obrade treba razmotriti sve strategije i oblike liječenja (“Rate vs rhythm control and invasive vs farmacological therapy”).

Kod svih bolesnika s fibrilacijom atrija važno je razmotriti primjenu nefarmakoloških terapija, kao što su promjena životnog stila, kontrola tjelesne mase, kontrola krvnog tlaka, tjelesna aktivnost i smanjenje konzumacije alkohola. Nefarmakološke terapije mogu značajno poboljšati ishod liječenja i smanjiti rizik komplikacija.