PostCOVID vrtoglavice

Covid 19  pandemija donijela je mnoge promjene u životu i zdravlju stanovništva. Zdravstvene tegobe  variraju od blažih smetnji do teških poremećaja  koji imaju burne simptome  i narušavaju kvalitetu života. U samom početku pandemije audiovestibularnim smetnjama  se nije pridavala velika važnost  jer je sva pažnja bila usredotočena na životno ugrožavajuća stanja, ali kako je pandemija napredovala, tako se sve više pacijenata javljalo s problemima ravnoteže, vrtoglavicama i slušnim smetnjama (1)

PostCOVID sindrom  je zajednički nazivnik za mnoge bolesti i simptome koji perzistiraju i  nakon tri mjeseca od COVID-19 infekcije i za koje još uvijek, zbog kratkog vremena praćenja i malog broja studija nemamo pouzdanih podataka o trajanju (2).

Istraživanja naše klinike kao i istraživanja iz raznih centara diljem svijeta su pokazala da se smetnje ravnoteže i vrtoglavice a potom i oštećenja sluha i šumovi mogu javiti kao jedan od vodećih simptoma, kao jedini simptom i kao pridruženi simptom COVID- 19 infekcije (3).

Napredovanjem pandemije bilježi se sve veći broj vrtoglavica koje su nastale za vrijeme same infekcije ili su je javile nakon infekcije a znaju se ponavljati kroz duži vremenski period. Također je zamijećeno da se pogoršavava intenzitet i učestalnost vrtoglavica kod osoba koje su i ranije bile sklone vrtoglavicama. Upravo su ova  istraživanja unijela pravu revoluciju u području virusno induciranih vrtoglavica  pa sve češće koristimo temin postCOVID  vrtoglavice (4).

Poznato je da preko 30% pacijenata  nakon COVID-19 infekcije ima neurološke posljedice zbog neurotropnog i neuroinvazivnog djelovanja virusa. Unutrašnje uho također je dio neurološkog sustava i  jako je osjetljivo na različite nokse koje mogu dovesti do trajnih ili privremenih oštećenja. Virusne infekcije općenito su čest uzrok gubitka sluha i ravnoteže. Patogeneza virusno induciranog gubitka sluha i ravnoteže može biti u direktnom oštećenju struktura unutrašnjeg uha, u imunološki posredovanom oštećenju ili u aktivaciji latentnog virusa u unutrašnjem uhu (5).

Prema dosadašnjim istraživanjima tri  najčešća  mehanizma nastanka vrtoglavica u post- COVID pacijenata su: direktna  virusna invazija  vestibularnog živca, post- virusni inflamatorni odgovor te alteracije u neurotransmisiji. Strukture unutrašnjeg uha posebno osjetljive na ishemiju i vaskularno oštećenje, što može uzrokovati i slušnu i vestibularnu disfunkciju. Osim unutrašnjeg uha, virusi mogu zahvatiti srednje uho i dovesti do upale i izljeva u srednje uho koje za posljedicu ima provodni gubitak sluha. Nadalje,  u liječenju težih oblika bolesti  često se primjenjuju potencijalno  ototoksični lijekovi koji mogu dodatno pogoršati slušnu osjetljivost i  izazvati teže vestibularne poremećaje (6)

U samom početku evaluacije vrtoglavica u sklopu postCOVID sindroma važno je prepoznavanje simptoma  a najčešći su gubitak ravnoteže, osjećaj vrtnje prostora ili tijela u prostoru, mučnina i povraćanje, vidne smetnje poput zamućenja vida i „bježanja“ slike te znakovi stresa, anksioznosti ili panike. Nakon prepoznavanja simptoma slijedi detaljna anamneza koja ukljucuje podatke o  prethodnoj Covid-19 infekciji kako bi lakse mogli sagledati i povezati  virusnu infekciju s nastankom  vrtoglavice. Analiza simptoma i specificni detalji o vrtoglavici poput vremena nastavka, ucestalnosti, intenziteta i trajanja napadaja su potrebni  kako bi se   isključili drugi mogući uzroci. Kompletni otoneurološki pregled, dijagnostički testovi te laboratorijski testovi su neophodni u konačnom postavljanju dijagnoze. Od dijagnostičkih pretraga ravnoteže najpouzdanijom se pokazala  videonistagmografija koja najbolje korelira s  post-COVID-19 vrtoglavicama zbog dužeg vremenskog perioda koji zna proći do  javljanja i obrade pacijenta.

Važno je sagledati čimbenike koji doprinose razvoju i terapiji postCOVID vrtoglavica jer se na taj način stvara jasna slika naših očekivanja. Trajanje akutnih epizoda vrtoglavice uzrokovanih Covidom-19  može biti kratko i do oporavka može doći nakon nekoliko tjedana ili nekoliko mjeseci uz korištenje propisane terapije. Ukoliko vrtoglavice postanu kronične ili povratne, potrebne su dugotrajne terapijske strategije kako bi se poboljšala kvaliteta života.

Terapijski odgovor nam je jako važan kako bi mogli odrediti očekivano trajanje simptoma (7).

U liječenju primijenjujemo betahistinske preparate, kortikosteroide, sedative te antiemetike u slučaju mučnine i povraćanja. Repozicijski manevri se provode kod BPPV-a. Vestibularna rehabilitacija predstavlja važan čimbenik oporavka kod dugotrajnih vrtoglavica.

Promjene u načinu života su sastavni dio terapije postCOVID vrtoglavica. Savjetuje se pravilna hidracija i pravilni režim spavanja, izbjegavanje namirnica koje mogu pogoršati vrtoglavice poput hrane s visokim udjelom šećera, soli i kofeina te izbjegavanje konzumacije alkohola, nikotina i gaziranih pića, Ovakav dijetalni režim može kontrolirati  okidače  vrtoglavica i spriječiti ponavljanje napadaja (8).

Prognoza i oporavak  i dalje predstavljaju nepoznanicu jer je kratko vrijeme praćenja i  još uvijek nemamo dovoljno kliničkih studija ali  ono što smo zapazili je da postoje individualne razlike u oporavku  zbog mogućih bolesti u podlozi, općeg zdravstvenog stanja te učinkovitosti terapije. S obzirom da se post-COVID sindrom različito manifestira, oporavak je također različit i zahtijeva individualni pristup. U tome nam značajno pomaže dosadašnje iskustvo s vrtoglavicama kao i razumijevanje čimbenika koji doprinose kako  nastanku tako i liječenju vrtoglavica (9).

Najčešće vrtoglavice koje je pojavljuju  u sklopu COVIDA su vestibularni neuronitis i benigni paroksizmalni pozicioni vertigo (BPPV), a najveća opasnost vrtoglavica krije se u njenim posljedicama od kojih su najteže gubitak ravnoteže i padovi koji rezultiraju različitim ozljedama i frakturama. Vestibularni neuronitis uzrokovan COVIDOM-19 možemo objasniti prisutnošću receptora ACE2  u  srednjem i unutrašnjem uhu koji mogu predstavljati ulazna vrata za virus i moguću leziju vestibularnog živca. Potencijalni mehanizam može biti i ishemija vasa nernorum i demijelinizacija uzrokovana inflamatornim procesom (10) .

Smatra se da je BPPV u post-COVID bolesnika povezan s korištenjem ototoksičnih  i  vestibulotoksičnih lijekova, direktnim virusnim oštećenjem  perifernog vestibularnog sustava, a naročito otolitne membrane zbog citopatskog efekta virusa i imflamatornog odgovora, a  vaskularno zbivanje i citoksinska oluja mogu dovesti do otkidanja otokonija iz svog ležišta zbog vazospazma u unutrašnjem uhu. Anksioznost i stres često prate ove vrtoglavice a ujedno mogu biti i okidači napadaja (11).

U obradi i liječenju  postCOVID  vrtoglavica potreban je multidisciplinarni pristup jer jedino na taj način možemo sagledati sve aspekte ovih vrtoglavica kao i optimalne ishode liječenja.

U inicijalnoj  evaluaciji vrtoglavica najvažnije je odrediti da li se radi o perifernoj ili centralnoj vrtoglavici jer o tome ovise daljnje terapijske smjernice. Otoneurološka procjena predstavlja vrlu važnu stavku jer je vrtoglavica  vrlo česti neurološki simptom  nakon COVID-19 infekcije a zbog svog trajanja  može imati vrlo negativni i dugotrajni efekt na kvalitetu života. Upravo zato se postavlja pitanje potrebe za skriningom i otoneurološkom evaluacijom  kako bi što ranije prepoznali vestibularne poremećaje i započeli pravovremeno liječenje (12).

U zaključku možemo kazati da COVID-19 infekcija  može oštetiti unutrašnje uho i može dovesti do vestibularne  disfukcije koja se sporije kompenzira od očekivanog. Prisustvo vrtoglavice centralne etiologije ukazuje na  neurotropni efekt  SARS-CoV-2  a također sugerira oštećenja vestibularnog osjetila na više razina. Vrtoglavica može biti jedini simptom COVIDA-19 ali može biti i kasna komplikacija bolesti  uslijed postinfektivne inflamatorne reakcije nervnog sustava. Daljnje studije će biti potrebne kako bi istražile da li  COVID-19  može dovesti do dugotrajnog ili trajnog vestibularnog deficita. Također su potrebna daljnja detaljnija  istraživanja sustava za održavanje ravnoteže u pacijenata nakon COVIDA-19  kao i utvrđivanja prevalencije i  patofizioloških mehanizama koji dovode do nastavka ovih simptoma (5).