PLANTARNI FASCITIS – biomehanički aspekti i njihov utjecaj na etiologiju, dijagnostiku i liječenje

Plantarna fascija je debela i snažna vezivna traka, sastavljena od uzdužnih i poprečnih niti vezivnog tkiva bogatog kolagenom (1).

Površinska vlakna fascije se vežu za gornji debeli dermis kože stopala. Najvažniji je srednji dio dubokih vlakana koji polazi od medijalnog dijela kalkaneusa te je usmjeren prema naprijed do glava metatarzalnih kostiju (2).

Plantarna fascija ima veliku biomehaničku ulogu u hodu. Funkcija plantarne fascije je statička potpora uzdužnom svodu stopala, dinamička apsorpcija i raspodjela opterećenja stopala kod hodanja, trčanja i skakanja, te zaštita metatarzalnih kostiju (7). Osobe s pes planusom ili pes cavus imaju povećan rizik od razvoja plantarnog fasciitisa.

Najčešći uzrok boli u plantarnoj regiji stopala je plantarni fascitis (3). Mjesto najčešće boli obično je u blizini polazišta plantarne fascije na medijalnom dijelu kalkaneusa. Plantarni fascitis svrstavamo u sindrome prenaprezanja zbog etiologije nastanka. Javlja se zbog degenerativnih promjena nastalih zbog dugotrajnih ponavljajućih opterećenja – mikrotrauma.

Pantarni fascitis je posljedica biomehaničkih preopterećenja. Čimbenici rizika su dugotrajno stajanje, hodanje, trčanje, pretjerani treninzi posebno kod naglog povećanja pretrčane udaljenosti, trčanje po tvrdim podlogama, nošenje neadekvatne obuće, pretilost, ograničena dorzalna fleksija u talokruralnom zglobu (npr. zbog skraćene Ahilove tetive), poremećeni biomehanički obrasci te pretjerana pronacija ili supinacija stopala (3, 4, 5).

Ostali anatomski rizici uključuju, neusklađenost u duljini nogu, pretjeranu lateralnu torziju tibije i pretjeranu anteverziju bedrene kosti. Funkcionalni čimbenici rizika uključuju napetost i slabost Ahilove tetive i mišića gastroknemiusa, soleusa i mišića stopala (24).

Kalkaneus, metatarzalne kosti i metatarzofalangealni zglobovi čine trokutastu strukturu nalik na luk. Plantarna fascija ide od kalkaneusa do glava metatarzalnih kostiju i falangi, te nalikuje na strunu na luku. Pri stajanju vertikalne sile od tijela idu dolje preko tibije i nastoje izravnati medijalni uzdužni luk. Sile reakcije tla jednake su, ali suprotne sili kojom stopalo djeluje na tlo, te sile djeluju prema gore na kalkaneus i glave metatarzalnih kostiju. Na taj način reaktivne sile slabe učinak izravnavanja stopala (33). Plantarna fascija zahvaljujući svojoj anatomiji i građi te pojačanoj napetosti sprječava kolaps stopala (9).

Najveće preopterećenje plantarne fascije nastaje na medijalnom rubu, od medijalnog dijela kalkaneusa do prvog nožnog prsta. Varus prednjeg dijela stopala može rezultirati prekomjernom pronacijom tijekom hoda, a to rezultira većom pokretljivošću stopala, te povećava razinu stresa na miofascijalne strukture kroz produljenje plantarne fascije (6, 33).

Faze hodanja: kontakt pete s podlogom, prihvaćanje težine, središnji razmak, odgurivanje i propulzija te odmicanje prstiju.

Pri kontaktu stopala sa podlogom istodobno dolazi do dorzalne fleksije u gležnju, ekstenzije u proksimalnim falangama nožnih prstiju te istezanja plantarne fascije (7). Subtalarni zglob ide u pronaciju, prihvaća težinu, povećava se pokretljivost stopala, što je bitno zbog apsorbiranja sila reakcije tla. Pronacija povećava relativnu udaljenost između kalkaneusa i metatarzalnih kostiju i transferira dio stresa napetosti na plantarnu fasciju. Pronacija je maksimalna na kraju faze prihvaćanja težine, a potom subtalarni zglob supinira stopalo prilikom odgurivanja, propulzije i odmicanja prstiju. Ovaj pokret supinacije pretvara stopalo u krutu polugu potrebnu za propulziju. Istegnuta fascija stabilizira metatarzalne zglobove, stopalo je spremno za apsorpciju reaktivnih sila podloge. Prilikom dorzalne fleksije u propulzivnoj fazi hoda skraćuje se udaljenost između polazišta fascije i metatarzalnih kostiju te se podiže uzdužni medijalni luk. Fascija se pasivno isteže, a stopalo odražava prema naprijed (33).

Neravnoteža pokreta između pronacije i supinacije u ciklusu hoda dovodi do neučinkovite funkcije stopala, povećanog stresa na tkiva i potencijalne disfunkcije.

Kod pojačanih i ponavljanih trakcijskih sila na kalkaneus dolazi do istezanja fascije te se javlja napetost i bol u projekciji plantarne fascije i medijalnog dijela kalkaneusa (33).

Tegobe plantarnog fascitisa počinju sa bolovima u peti koji su intenzivniji na početku hodanja, posebno ujutro. Pacijent opisuje bol u peti koja se pogoršava sa prvim jutarnjim koracima ili nakon odmora. Bol se smanjuje kod povećanja aktivnosti, a pogoršava se tijekom dana ovisno o opterećenju.

Prilikom pregleda flektiramo nožne prste pacijenta jednom rukom i tako zategnemo plantarnu fasciju, a kažiprstom druge ruke palpiramo fasciju cijelom dužinom te procjenjujemo osjetljivost lokalnih točaka. Obično je točka maksimalne osjetljivosti na anteromedijalnom dijelu kalkaneusa. Bol se može javiti duž proksimalne plantarne fascije, a može se pojačati pasivnom dorzalnom fleksijom nožnih prstiju ili ako pacijentu kažemo da stoji na vrhovima nožnih prstiju.

U kliničkom pregledu je koristan Windlass test (dok pacijent stoji, radi se snažna ekstenzija palca; pozitivan test reproducira bol na medijalnom kalkanealnom tuberkulumu). Specifičnost testa je 100%, a osjetljivost samo 32% (11).

Bolest prema trajanju simptoma dijelimo na akutnu, subakutnu i kroničnu fazu. Akutna faza traje 4 do 6 tjedana od prvih simptoma. Subakutna faza traje od 6 do 12 tjedana, a kronična faza traje duže od 3 mjeseca (13). U akutnoj fazi prisutna je intenzivna osjetljivost plantarne fascije pri palpaciji uz pogoršanje bolova kod pokreta.

Laboratorijski testovi nisu od pomoći u dijagnozi plantarnog fasciitisa.

Radiografske snimke bočni i aksijalni prikaz, mogu biti od pomoći u prepoznavanju stres fraktura kalkaneusa ili petnog trna.

Magnetskom rezonancom (MRI) možemo vidjeti zadebljanje plantarne fascije koje ukazuje na plantarni fascitis.

Scintigrafija s tehnecijem također je uspješna u lokaliziranju upalnog žarišta kao i u isključivanju stres fraktura.

Mišićno-koštani ultrazvuk je pouzdan u dijagnosticiranju plantarnog fasciitisa. Može ukazati na zadebljanje plantarne fascije, hipoehogenost na mjestu hvatišta plantarne fascije na kalkaneus, zamućenje i smanjenu ehogenost koja ukazuje na edem (8, 9).

Bolovi u peti i stopalu mogu se javiti u brojnim poremećajima i imati razne uzroke:

1. Neurološki uzroci (kompresija živca – sindrom tarzalnog tunela, radikulopatija S1, neuropatska bol).
2. Skeletni uzroci (prijelom kalkaneusa, stres frakture, kontuzija, osteomijelitis, neoplazma, Pagetova bolest, Haglundov deformitet).
3. Mekotkivni uzroci (poremećaji Ahilove tetive, tendinitis stražnjeg tibijalnog mišića ili tetive flexora digitorum longusa, atrofija i sindrom bolnog petnog masnog jastučića, retrokalkanealni burzitis, ruptura plantarne fascije).
4. Upalni poremećaji (reaktivni artritis ili drugi spondiloartritisi, sarkoidoza (25, 26).

Liječenje treba usmjeriti na smanjivanje boli, poboljšanje pokretljivosti i mišićne snage sve s ciljem povratka funkcionalnog statusa, poboljšanja kvalitete života, uključujući povratak tjelesnim, radnim i aktivnostima svakodnevnog života.

Zbog kompleksnosti i tvrdokornosti samog problema potreban je individualan pristup liječenja za svakog pacijenta. Trebamo uzeti u obzir anamnezu, simptome bolesti, tjelesne osobine, stil života te zanimanje pacijenta. Rano prepoznavanje i liječenje obično dovode do kraćeg trajanja liječenja, kao i veće vjerojatnosti uspjeha liječenja (15, 16). U 90% pacijenata unutar 12-18 mjeseci povuku se simptomi.

Rehabilitacijske intervencije trebale bi se usredotočiti na poboljšanje rastezljivosti plantarne fascije, normalizaciju pokretljivosti zglobova, poboljšanje fleksibilnosti mišića i podupiranje uzdužnog luka.

Počinjemo s ispravljanjem pogrešaka u hodanju i treningu. To obično zahtijeva procjenu i modifikaciju aktivnosti i reevaluaciju pacijentove obuće.

Zatim pokušavamo korigirati biomehaničke čimbenike programom istezanja i jačanja. Ako pacijent i dalje nema poboljšanja, razmatramo noćne udlage i ortotiku. Na kraju se razmatraju sve druge mogućnosti liječenja.

Nesteroidni protuupalni lijekovi dolaze u obzir tijekom cijelog tijeka liječenja.

Uključuje redukciju opetovanih, provocirajućih, stresnih aktivnosti na kalkaneus pri skakanju, trčanju i plesanju). Bazirati se na aktivnostima pri kojima se ne nosi dodatna težina, kao što su vožnja bicikla, plivanje i veslanje kako bi održali svoju kardiovaskularnu kondiciju uz minimalno cikličko opterećenje. Preporučen je postupni povratak aktivnostima nakon što je pacijent asimptomatičan 4-6 tjedana.

U liječenju plantarnog fasciitisa primjenjuje se masaža ledom, ledenom kupkom ili korištenje pakiranja s ledom. Za masažu ledom, pacijent zamrzne vodu u maloj posudi, zatim trlja led preko bolne pete kružnim pokretima i umjerenim pritiskom 3 do 5 minuta. Za korištenje ledene kupke, posuda se napuni vodom i ledom, a peta se pusti da se namače 10 do 15 minuta uz držanje prstiju van vode kako bi se spriječile ozljede povezane s izlaganjem hladnoći. Zdrobljeni led u plastičnoj vrećici zamotan u ručnik je najbolji ledeni omot jer se može oblikovati prema stopalu i povećati kontaktnu površinu. Oblozi s ledom obično se koriste 15 do 20 minuta. Krioterapija se koristi 4 do 5 puta na dan, a kod dugotrajne primjene krioterapija ima sve slabije rezultate.

Program istezanja i jačanja ima važnu ulogu u liječenju plantarnog fasciitisa, pomaže u ispravljanju funkcionalnih čimbenika rizika kao što je skraćen gastrosoleusni kompleks i slabost intrinzičnih mišića stopala. Važno je povećati fleksibilnost mišića potkoljenice, fleksibilnost Ahilove tetive te tako smanjiti napetost plantarne fascije(30,31). Mogu se koristiti i tehnike proprioceptivne neuromuskularne facilitacije za poboljšanje fleksibilnosti.

Istezanje se izvodi 30 sekundi i ponavlja se najmanje tri puta u svakoj seriji, više puta dnevno. Istezanje valja započeti prije prvog jutarnjeg koraka i prije ustajanja nakon dugotrajnog sjedenja.

Programi jačanja trebali bi se usredotočiti na unutarnje mišiće stopala. Vježbe koje se koriste uključuju tapkanje i hvatanje malih predmeta nožnim prstima. Za hvatanje ručnika, pacijent sjedi s ravnim stopalom na kraju ručnika postavljenog na glatku površinu. Držeći petu na podu, ručnik se povlači prema tijelu savijanjem ručnika nožnim prstima. Za izvođenje tapkanja nožnim prstima, svi nožni prsti se podižu od poda i držeći petu na podu, a vanjska četiri nožna prsta u zraku, palcem se stalno lupka o pod. Zatim se postupak odvija obrnutim redom, a vanjska četiri nožna prsta stalno se lupkaju o pod dok nožni palac ostaje u zraku.

Uključuje mobilizaciju i manipuliranje kostima i vezivnim tkivima u stopalu kako bi im se pomoglo da se pravilno poravnaju, te tako popravljamo biomehaničke obrasce.

Nošenje cipela koje podupiru luk je važna metoda u liječenju plantarnog fascitisa. Cipela s debljim, dobro amortiziranim potplatom, obično izrađenim od materijala poput etilen vinil acetata (kakav se nalazi u mnogim tenisicama za trčanje) su otporne na sile pritiska i nude veliku apsorpciju udaraca. Tijekom nošenja i istrošenosti tenisice za trčanje gube značajan dio svoje apsorpcije udarca te je potrebna zamjena novog para cipela (16).

Akomodativna ortoza ili silikonski jastučić za petu mogu dodatno poboljšati apsorpciju udara. Ljudi koji rade ili žive u zgradama s betonskim podovima trebali bi nositi cipele s jastučićima. Bosonogo hodanje može uzrokovati pogoršanje simptoma.

Pacijenti s niskim svodovima stopala imaju smanjenu sposobnost apsorbiranja sila koje nastaju udarcem stopala (16). Taping za luk pomaže poduprijeti stopalo kako bi se optimizirala funkcija ligamenata i mišića što može pomoći u smanjenju vlačnih sila koje djeluju na plantarnu fasciju (27, 29).

Taping pruža samo prolaznu podršku i doima se efikasniji u akutnoj fazi plantarnog fasciitisa, dok su ortoze učinkovitije u kroničnim ili rekurentnim slučajevima plantarnog fasciitisa, te pri prevenciji ozljeda (32).

Prilagođene ortoze obično se izrađuju uzimanjem gipsanog otiska stopala pojedinca, a zatim izradom umetka posebno dizajniranog za kontrolu biomehaničkih čimbenika rizika kao što su pes planus, valgus, poravnanje pete itd. (17)

Noćne udlage obično su dizajnirane da drže gležanj osobe u neutralnom položaju preko noći. Većina pojedinaca prirodno spava sa stopalima u plantarnoj fleksiji kada je plantarna fascija u skraćenom položaju. Noćna dorzifleksijska udlaga omogućuje pasivno istezanje potkoljenice i plantarne fascije tijekom spavanja. Plantarna fascija je noću u izduženom položaju, te dovodi do manje napetosti i bolnosti s prvim jutarnjim korakom (18, 19).

Protuupalni agensi koji se koriste u liječenju plantarnog fasciitisa uključuju NSAIL te injekcije kortikosteroida s lokalnim anestetikom.

Korištenje nesteroidnog protuupalnog lijeka (NSAID) kao što je ibuprofen ili naproksen za ublažavanje boli bi trebalo biti kratkotrajno (najduže 2-3 tjedna), uz uzimanje gastroprotektiva zbog prevencije gastrointestinalnih nuspojava.

Topikalni NSAIL također su opcija, iako nema podataka o njihovoj učinkovitosti posebno za plantarni fasciitis (28).

Kod intenzivnih bolova indicirane su injekcije kortikosteroida s lokalnim anestetikom koje se daju u područje kalkanearnog hvatišta plantarne fascije. Trebalo bi koristiti medijalni pristup, u tzv. sigurnoj zoni.

Od drugih modaliteta fizikalne terapije preporučuje se terapija laserom (HILT i LLLT), ESWT- terapija udarnim valom, injekcije plazme bogate trombocitima (PRP terapija).

Laserska terapija

Laserska terapija visokog intenziteta (HILT) i niskog intenziteta (LLLT) pomažu u redukciji boli i poboljšanja funkcije u pacijenata s plantarnim fascitisom, uz napomenu da HILT ima značajniji terapijski učinak od LLLT na plantarni fasciitis (23). Laserske zrake djeluju biostimulirajuće, imaju protuupalni i analgetski učinak.

Ekstrakorporalna terapija udarnim valom – ESWT je terapijski postupak koji koristi pneumatski izvor akustičnih valova preko posebne sonde i izaziva nagli porast tlaka. Specifični mehanizam udarnog vala je nejasan, misli se da inducira ekscitabilnost aksona, uništava nemijelinizirana senzorna vlakna te tako izazvati analgetski učinak. Učinci udarnog vala su reakcijska hiperemija, neoangiogeneza, pojačana mikrocirkulacija, stimulacija metabolizma stanica fibroblasta, hondrocita, tenocita i osteoblasta. (22, 29).

Injekcije plazme bogate trombocitima – PRP

Puna krv se centrifugira do koncentriranog stanja i ubrizgava u plantarnu fascija, a sadrži visoke razine čimbenika rasta i protuupalnih citokina, koji potencijalno ublažavaju degenerativna stanja, sprječavaju infekcije i pospješuju zacjeljivanje rana, kostiju i tetiva. (20)

U slučajevima koji ne reagiraju ni na kakvo konzervativno liječenje, može se razmotriti kirurško oslobađanje plantarne fascije. Plantarna fasciotomija može se izvesti otvorenom, endoskopskom ili radiofrekventnom tehnikom (21).

Liječenje treba završit sa edukacijom pacijenta u svrhu prevencije ponovnog nastanka oštećenja.