Uvod

Izravni ili direktni oralni antikoagulansi (DOAK) se sve češće primjenjuju u prevenciji i liječenju tromboembolijskih bolesti. Njihova primjena u pacijenata koji se podvrgavaju invazivnim dijagnostičkim postupcima i kirurškim zahvatima predstavlja klinički izazov zbog povećanog rizika zbog krvarenja ali i rizika od tromboembolijskih komplikacija pri privremenom prekidu terapije.

Svi DOAK, uključujući inhibitore faktora Xa (rivaroksaban, apiksaban, edoksaban) i direktni inhibitor trombina (dabigatran), u posljednjem su desetljeću značajno promijenili pristup antikoagulantnoj terapiji. Mnogim pacijentima koji uzimaju kroničnu antikoagulantnu terapiju bit će potreban privremeni prekid zbog kirurškog ili drugog invazivnog zahvata. Liječenje antikoagulantnom terapijom u perioperativnom razdoblju može biti komplicirano jer se farmakokinetička svojstva svakog agensa razlikuju u usporedbi s varfarinom. Otprilike 25% pacijenata liječenih antikoagulansima trebat će kirurški ili invazivni zahvat unutar 2 godine.

U usporedbi s antagonistima vitamina K, DOAK imaju predvidljiv farmakokinetički profil, brzi početak djelovanja i ne zahtijevaju rutinsko laboratorijsko praćenje.

Unatoč tim prednostima, njihova primjena u kontekstu invazivnih procedura i kirurških zahvata zahtjeva pažljivo planiranje kako bi se postigla ravnoteža između rizika zbog perioperativnog krvarenja i tromboembolijskih događaja.

Sigurnost primjene DOAK-a tijekom invazivnih zahvata usko je povezana s njihovim farmakološkim svojstvima kao što je kratko poluvrijeme eliminacije (8–15 sati), brz nastup antikoagulacijskog učinka, djelomična ili potpuna renalna eliminacija (posebno izražena kod dabigatrana) ali i ograničena dostupnost rutinskih laboratorijskih testova za procjenu antikoagulacijskog učinka.

Ova svojstva omogućuju relativno kratak prekid terapije prije zahvata, ali zahtijevaju individualizirani pristup, osobito kod pacijenata s bubrežnim oštećenjem.

Procjena rizika prije zahvata

Prije invazivne procedure potrebno je procijeniti tri ključna čimbenika:

  1. Rizik krvarenja zahvata
  • nizak (npr. endoskopija bez biopsije)
  • visok (npr. polipektomija, biopsija, veliki kirurški zahvati)
  1. Tromboembolijski rizik pacijenata
  • fibrilacija atrija (CHA₂DS₂-VASc)
  • venska tromboembolija (vrijeme od događaja)
  • prisustvo mehaničke valvule (DOAK nisu indicirani)
  1. Bubrežna funkcija
  • osobito važna kod dabigatrana, koji se pretežno izlučuje bubrezima

Prekid DOAK-a prije invazivnih zahvata

Za većinu zahvata preporučuje se privremeni prekid DOAK-a, pri čemu trajanje prekida ovisi o vrsti zahvata, vrsti DOAK-a i bubrežnoj funkciji pacijenta.

Općenito, kod zahvata s niskim rizikom krvarenja (npr. kolecistektomija, ingvinalna hernija) terapija se prekida 24 sata prije zahvata (~3 vremena polueliminacije), a kod zahvata s visokim rizikom krvarenja (npr zamjena velikih zglobova, onkološki kirurški zahvati) preporučuje se prekid 48 sati (~5 vremena polueliminacije) ili dulje, osobito kod pacijenata s reduciranom bubrežnom funkcijom.

Ne postoji dobro utvrđena razina DOAK-a koja odgovara perioperativnom riziku krvarenja. Stoga, rutinska preoperativna procjena razina DOAK-a nije preporučena od strane smjernica istaknutih stručnih društava.

Rutinska primjena „bridging“ terapije heparinom se ne preporučuje jer povećava rizik krvarenja bez jasne koristi u smanjenju tromboembolijskih događaja.

Specifične situacije

Pacijentima koji se podvrgavaju neuroaksijalnoj anesteziji preporučuje se prekid uzimanja DOAK-a 3 dana prije operacije ako pacijenti uzimaju apiksaban, edoksaban ili rivaroksaban i 4 dana prije operacije ako pacijenti uzimaju dabigatran.

Stomatološki zahvati, poput vađenja zuba, endodontskih zahvata (npr. liječenje korijenskih kanala) i čišćenje zubi, uobičajeni su i mogu biti povezani s krvarenjem na mjestu zahvata. Krvarenje se može smanjiti odgađanjem ili izostavljanjem doze DOAK-a na dan zahvata i osiguravanjem odgovarajućeg pritiska na mjesto zahvata. Oralna traneksamska kiselina, antifibrinolitički agens koji se koristi za sprječavanje krvarenja nakon većeg kirurškog zahvata, može se primijeniti kao vodica za ispiranje usta 3 do 4 puta dnevno nakon zahvata kod pacijenata koji se podvrgavaju stomatološkim zahvatima kada se očekuje krvarenje.

Kolonoskopija i drugi gastrointestinalni endoskopski postupci smatraju se postupcima s niskim do umjerenim rizikom krvarenja. Međutim, određeni postupci, poput uklanjanja velikog (>1 cm) polipa ili endoskopske retrogradne pankreatografije sa sfinkterotomijom, smatraju se visokorizičnim za krvarenje i zahtijevaju prekid DOAK-a 1 dodatni dan prije zahvata i 1 do 2 dana nakon zahvata.

Hitni kirurški zahvati

Pacijenti koji se podvrgavaju hitnim kirurškim zahvatima i koriste terapiju DOAK-a mogu imati povećan rizik velikog krvarenja (17-23%) i arterijske tromboembolije (7-16%). Koncentrati protrombinskog kompleksa mogu se koristiti za poništavanje učinka svih DOAK-a. Idarucizumab se može koristiti za poništavanje učinka dabigatrana, dok se andexanet alfa može koristiti za poništavanje učinka oralnih inhibitora faktora Xa (apiksaban, edoksaban i rivaroksaban). U nekim studijama o primjeni andexanet alfa za liječenje intrakranijalnog krvarenja povezanog s DOAK-om, zabilježena je visoka stopa ishemijskog moždanog udara i trombotičkih događaja u usporedbi s uobičajenom njegom, što sugerira da se ovaj lijek treba koristiti s oprezom i da se antikoagulacijska terapija (bilo profilaktički ili terapijskim intenzitetom) treba započeti što je prije moguće.

Zaključak

Perioperativno zbrinjavanje pacijenata koji uzimaju direktne oralne antikoagulanse (DOAK) temelji se na individualnoj procjeni rizika tromboembolije i perioperativnog krvarenja, uz uvažavanje vrste zahvata, bubrežne funkcije i farmakokinetike pojedinog lijeka.

Standardizirani protokoli i multidisciplinarni pristup (kirurg, anesteziolog, internist/kardiolog, hematolog) ključni su za smanjenje komplikacija. Pravodobna procjena, individualizacija terapije i dostupnost specifičnih antidota dodatno povećavaju sigurnost perioperativnog zbrinjavanja.

Reference
  1. Wheelock KM, Ross JS, Murugiah K et al . Clinician trends in prescribing direct oral anticoagulants for US Medicare beneficiaries.JAMA Netw Open. 2021;4(12):e2137288.
  2. Leitch J, van Vlymen J. Managing the perioperative patient on direct oral anticoagulants. Can J Anaesth. 2017 Jun;64(6):656-672.
  3. Mahé I, Hajage D, Monnet-Corti V; Société Française de Parodontologie et d’Implantologie; Maman L; Société Française de Chirurgie Orale; Descroix V, De Rycke Y, Radoï L; PRatiques Anticoagulants oraux DIrects Chirurgie Orale group. Oral anticoagulant periprocedural management in patients undergoing an oral, dental implant or periodontal surgery: a prospective national observational survey. Res Pract Thromb Haemost. 2025 Apr 10;9(3):102848.
  4. Chan N, Sobieraj-Teague M, Eikelboom JW. Direct oral anticoagulants: evidence and unresolved issues. Lancet. 2020;396(10264):1767-1776.
  5. Spyropoulos AC, Al-Badri A, Sherwood MW, Douketis JD. Periprocedural management of patients receiving a vitamin K antagonist or a direct oral anticoagulant requiring an elective procedure or surgery.J Thromb Haemost. 2016;14(5):875-885.
  6. Douketis JD. Pharmacologic properties of the new oral anticoagulants: a clinician-oriented review with a focus on perioperative management. Curr Pharm Des. 2010;16(31):3436-3441.
  7. Douketis JD, Spyropoulos AC. Perioperative Management of Patients Taking Direct Oral Anticoagulants: A Review. JAMA. 2024 Sep 10;332(10):825-834.
  8. MacDougall K, Douketis JD, Li N, et al. Effect of direct oral anticoagulant, patient, and surgery characteristics on clinical outcomes in the Perioperative Anticoagulation Use for Surgery Evaluation study. TH Open. 2020;4(3):e255-e262.
  9. Acosta J, Graves C, Spranger E, Kurlander J, Sales AE, Barnes GD. Periprocedural antithrombotic management from a patient perspective: a qualitative analysis. Am J Med. 2019;132(4):525-529.
  10. Shaw JR, Li N, Abdulrehman J, et al. Periprocedural management of direct oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation and active cancer.J Thromb Haemost. 2023. doi:10.1016/ j.jtha.2023.10.028.
  11. Nakamura K, Naito S, Sasaki T, et al.Uninterrupted vs. interrupted periprocedural direct oral anticoagulants for catheter ablation of atrial fibrillation: a prospective randomized single-centre study on post-ablation thrombo-embolic and haemorrhagic events. Europace. 2019;21(2):259-267.
  12. Godier A, Martin AC, Leblanc I, et al. Peri-procedural management of dabigatran and rivaroxaban: duration of anticoagulant discontinuation and drug concentrations. Thromb Res. 2015;136(4):763-768.
  13. Hansen-Barkun C, Martel M, Douketis J, et al. Periprocedural management of patients with atrial fibrillation receiving a direct oral anticoagulant undergoing a digestive endoscopy. Am J Gastroenterol. 2023;118(5):812-819.
  14. Lee J, Kong X, Haymart B, et al. Outcomes in patients undergoing periprocedural interruption of warfarin or direct oral anticoagulants.J Thromb Haemost. 2022;20(11):2571-2578.
  15. Douketis JD, Hasselblad V, Ortel TL. Bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2016;374(1):93-94.
  16. Baugh CW, Levine M, Cornutt D, et al. Anticoagulant reversal strategies in the emergency department setting: recommendations of a multidisciplinary expert panel. Ann Emerg Med. 2020;76(4):470-485.
  17. Levy JH, Connors JM, Steiner ME, Douketis J, Spyropoulos AC. Management of oral anticoagulants prior to emergency surgery or with major bleeding: a survey of perioperative practices in North America: communication from the Scientific and Standardization Committees on Perioperative and Critical Care Haemostasis and Thrombosis of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Res Pract Thromb Haemost. 2020;4(4):562-568.
  18. Levy JH, Ageno W, Chan NC, Crowther M, Verhamme P, Weitz JI; Subcommittee on Control of Anticoagulation. When and how to use antidotes for the reversal of direct oral anticoagulants: guidance from the SSC of the ISTH.J Thromb Haemost. 2016;14(3):623-627.
  19. Connolly SJ, Sharma M, Cohen AT, et al; ANNEXA-I Investigators. Andexanet for factor Xa inhibitor-associated acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2024;390(19):1745-1755.
  20. Godon A, Gabin M, Levy JH, et al; GIHP-NACO Study Group. Management of urgent invasive procedures in patients treated with direct oral anticoagulants: an observational registry analysis. Thromb Res.2022;216:106-112.
  1. Uvod
  2. Procjena rizika prije zahvata
  3. Prekid DOAK-a prije invazivnih zahvata
  4. Specifične situacije
  5. Hitni kirurški zahvati
  6. Zaključak