Periferna arterijska bolest u dijabetičara – važnost mjerenja pedobrahijalnog indeksa

Periferna arterijska bolest (eng. peripheral artery disease (PAD)) česta je vaskularna bolest karakterizirana suženjem arterija s posljedičnim smanjenim dotokom krvi u ekstremitete. Najznačajniji rizični faktori za razvoj PAD-a su: dob, pušenje, diabetes mellitus, hipertenzija i hiperkolesterolemija.

Diabetes mellitus (šećerna bolest) posebno je važan rizični faktor za razvoj težeg oblika PAD -a, kod kojeg su uglavnom pogođene potkoljenične arterije, a zbog istovremene dijabetičke neuropatije bolesnici se često javljaju u poodmakloj fazi (s razvijenim ulceracijama i gangrenom) kada su endovaskularne metode ograničene, što nerijetko dovodi do potrebe za amputacijom ekstremiteta.

Mjerenje pedobrahijalnog indeksa (eng. ankle-brachial index (ABI)) neinvazivan je, relativno jednostavan, lako izvediv i dostupan alat u skriningu i kontroli progresije i simptomatskog i asimptomatskog PAD-a te igra važnu ulogu u pravovremenom postavljanju dijagnoze i započinjanju liječenja PAD-a, posebno kod dijabetičara.

Periferna arterijska bolest (PAD) u širem smislu podrazumijeva bolest svih arterija isključujući koronarne arterije, aortu i intrakranijalne arterije, a etiološki se prvenstveno radi o aterosklerotskoj bolesti. PAD u užem smislu podrazumijeva bolest zdjeličnih arterija i arterija donjih ekstremiteta.

Godine 2015. kod 236,62 milijuna ljudi diljem svijeta, starijih od 25 godina, bio je potvrđen PAD. Iako je PAD, nakon koronarne bolesti srca i moždanog udara, treći najčešći oblik kardiovaskularne bolesti uzrokovane aterosklerozom, na njega se još uvijek obraća relativno mala pozornost javnosti u usporedbi s druge dvije bolesti.

Radi se o kroničnoj bolesti koja značajno reducira kvalitetu života oboljelih te povećava stopu smrtnosti najmanje tri puta u odnosu na zdrave pojedince iste dobi. Čak 2/3 bolesnika s PAD-om ima konkomitantnu aterosklerotsku vaskularnu bolest druge lokalizacije. Stoga bolesnike s potvrđenom PAD-om ubrajamo u kategoriju vrlo visokog kardiovaskularnog rizika.

Čak 50 % osoba s PAD-om nema tipične simptome i stoga ih smatramo asimptomatskima. Najčešći uzroci asimptomatske (tzv. maskirane) PAD su: 1. nemogućnost dovoljnog hodanja da bi se izazvali simptomi (npr. zbog srčanog zatajenja ili nakon amputacije donjeg uda) i 2. smanjen osjet bola npr. zbog dijabetičke neuropatije.

Ipak, najčešći simptom PAD-a je intermitentna klaudikacija, tj. pojava bolova ili grčeva pri hodu koji mogu biti lokalizirani u stražnjici, kuku, bedru ili potkoljenici, a koji tipično popuštaju nakon određenog razdoblja mirovanja. Kod težih oblika PAD-a, ishemični se bolovi javljaju i u mirovanju što nazivamo kroničnom prijetećom ishemijom uda.

Fizički znakovi koji mogu upućivati na PAD uključuju atrofiju (slabost) mišića, gubitak dlakavosti, glatku, sjajnu i na dodir hladnu kožu, reducirane ili odsutne arterijske pulsacije, rane ili ulkusi koji ne zacjeljuju i hladne ili utrnule krajnje dijelove ekstremiteta.

PAD je česta vaskularna komplikacija diabetes mellitus (DM). Nekoliko velikih populacijskih istraživanja je pokazalo da DM 2 –4 x povećava rizik za razvoj PAD-a u usporedbi s nedijabetičarima.

Na prevalenciju PAD-a kod dijabetičara utječu duljina trajanja DM-a, suboptimalna kontrola glikemije, koegzistencija drugih kardiovaskularnih rizičnih faktora i/ili druga oštećenja ciljnih organa (npr. proteinurija). Stoga ne čudi da je prevalencija PAD-a u dijabetičara 9,5 % – 13,6 % u odnosu na opću populaciju u kojoj je prevalencija oko 4 %. Porast glikoziliranog hemoglobina (HbA1c) za 1% povećava rizik od razvoja PAD-a za čak 28 %.

U bolesnika s DM-om PAD češće zahvaća arterije ispod koljena, posljedično tome su revaskularizacijske opcije, kao i njihova šansa za uspjeh, značajno reducirane. Uz to, PAD se u dijabetičara često dijagnosticira u kasnijoj fazi (npr. sumnju pobuđuje ulkus koji ne zacjeljuje), jer zbog popratne neuropatije dijabetičari često imaju reduciranu osjetljivost na bol. Sve to povećava rizik od infekcije, što nerijetko dovodi do potrebe za amputacijom ekstremiteta.

Američko dijabetološko društvo (American Diabetes Association (ADA)), Europsko kardiološko društvo (European Society of Cardiology  (ESC)) i Europsko društvo za proučavanje dijabetesa (European Association for the Study of Diabetes  (EASD)) preporučuju godišnji skrining na PAD u svih dijabetičara u vidu uzimanja anamnestičkih podataka o dužini hodne pruge, postojanju simptoma intermitentne klaudikacije i palpacije arterijskih pulsacija na nogama. Inicijalni ABI preporučuje se učini svim dijabetičarima, čak i asimptomatskim, starijim od 50 godina, odnosno starijim od 40 godina ako uz šećernu bolest imaju još barem jedan rizični čimbenik. Ako su rezultati inicijalnog ABI testa uredni, treba ga ponavljati nakon 10 godina, odnosno nakon 5 godina od inicijalnog pregleda (ako postoje i drugi čimbenici rizika). Ako je ABI patološki, savjetuju se češće kontrole (npr. godišnje), a u najtežim situacijama bolesnika treba poslati na pregled vaskularnom kirurgu ili interventnom angiologu/radiologu.

Pedobrahijalni indeks (ABI) je omjer sistoličkog tlaka izmjerenog na gležnju i sistoličkog tlaka mjerenog na brahijalnoj arteriji. Treba napomenuti da se sistolički tlakovi uvijek mjere na obje nadlaktice i na oba gležnja, a da ABI računamo pojedinačno za lijevu i desnu nogu. I dok se u izračun ABI-ja određene noge uvrštava vrijednost sistoličkog tlaka dobivenog na arteriji gležnja iste noge, dotle se u izračunu koristi samo viša vrijednost od dvije mjerene vrijednosti brahijalnog sistoličkog tlaka (nevezano je li ista izmjerena na lijevoj ili desnoj ruci). Dobiveni rezultat izražava se s jednim cijelim i dva decimalna broja.

U osoba s normalnom cirkulacijom u arterijama donjih ekstremiteta, uobičajeno je sistolički tlak u gležnju 10-15 mmHg viši od onog zabilježenog na rukama (zbog brzine pulsnog vala), što rezultira ABI-jem > 1,10.

Za računanje ABI-ja  mogu se koristiti sfingomanometari uz pomoć Dopplera ili automatski oscilometri. Iako se zlatnim standardom smatra sfingomanometrijsko mjerenje ABI-ja uz pomoć Dopplera, automatski oscilometri su pouzdana, prikladna i dostupnija alternativa standardnom Dopplerskom mjerenju ABI-ja koja ujedno zahtijeva i kraće vrijeme pretrage te je danas naširoko preporučljiva u skriningu i kontrolama bolesnika s PAD-om.

Prema dobivenim rezultatima ABI-ja definiramo postojanost i težinu PAD-a na sljedeći način:

ABI 0,91 – 1,40 = normalne vrijednosti = uredna cirkulacija u arterijama nogu

ABI 0,70 – 0,90 = blaga okluzija

ABI 0,40 – 0,69 = umjerena okluzija

ABI < 0,40 = ozbiljna okluzija = kronična prijeteća ishemija uda

ABI > 1,40 = nekompresibilnost krvnih žila = arterijska krutost kao posljedica kalcifikacije tunike medije (često udruženo s perifernom neuropatijom i kroničnim bubrežnim zatajenjem).

Najteži slučajevi PAD (ABI < 0,40 i > 1,40) zahtijevaju i dodatne dijagnostičke metode određivanja težine PAD-a radi odluke o mogućnosti revaskularizacije (poput UZV s color Dopplerom, CT-a ili MR angiografije, mjerenje palčano-brahijalnog indeksa, transkutane oksimetrije, a rjeđe digitalna subtrakcijska angiografija).

Kod pacijenata koji su asimptomatski uz ABI < 0,90, kao i onih s urednim ABI-jem uz postojeće simptome intermitenetne klaudikacije preporučuje se učiniti i test opterećenja po Strandnessovom protokolu pri brzini 3 km/h i nagibu od 10 % nakon čega treba ponovo mjeriti ABI (tzv. ABI nakon opterećenja). Patognomoničan je pritom pad ABI-ja za > 20 % u odnosu na onaj u mirovanju, odnosno pad sistoličkog tlaka na arteriji gležnja za > 30 mmHg u odnosu na mirovanje.

Iako je ABI neinvazivna, relativno jednostavna i dobro podnošljiva pretraga, postoji nekoliko kontraindikacija za nju, a to su sljedeća stanja:

1. teška bol u potkoljenicama/stopalima
2. duboka venska tromboza i
3. bolne rane na donjim ekstremitetima.