Osvrt na najvažnije podatke o psorijazi

Vulgarna psorijaza (PV) je imunološki posredovana, kronična upalna bolest kože. Pojavljuje se u genski podložnih osoba. Na tijek bolesti mogu utjecati različiti endogeni i egzogeni provocirajući faktori. Može se javiti u bilo kojoj životnoj dobi, a najčešće se javlja između 20. i 30.-te  i 50. i 60. – te godine života. U literaturi se bilježi prevalencija bolesti od 0.91% do 8.5%. U Hrvatskoj od psorijaze boluje oko 1.6% stanovnika. S obzirom na svoju pojavnost bolest je veliki javnozdravstveni  problem.

Najčešće kliničke promjene na koži koje karakteriziraju psorijazu su eritematoskvamozne papule ili plakovi različitih veličina. Tipični lokaliteti ili tzv. predilekcijska mjesta javljanja psorijaze su koljena, laktovi, genitalno područje, trup, vlasište i nokti. Klinička slika bolesti može biti blaga, srednje teška i teška, s različitim utjecajem na kvalitetu života oboljelog.

Psorijaza se može manifestirati kroz više kliničkih oblika, a to su: kronična plak psorijaza, kapljičasta psorijaza (tzv. psoriasis guttata), psorijaza noktiju, inverzna psorijaza, lokalizirana i generalizirana pustulozna psorijaza i eritrodermijska psorijaza.

Klinički tijek bolesti je kroničan, obilježen izmjenama faza remisije i egzarcebacije. Najčešći oblik psorijaze je kronična plak psorijaza, a pojavljuje se u oko 80-85% oboljelih. Taj oblik obilježavaju slabije ili jače infiltrirana, oštroograničena, eritematoskvamozna žarišta veličine kovanog novca i do većih ploča. Žarišta mogu međusobno konfluirati u veća žarišta koja su nalik na zemljopisnu kartu. Kapljičasta psorijaza je oblik psorijaze koji se javlja najčešće u djetinjstvu ili mlađoj dobi, a okidač za ovaj oblik bolesti je najčešće streptokokni faringitis. Pojavnost kapljičaste psorijaze u djetinjstvu povezuje se s povećanim rizikom za pojavu plak psorijaze u kasnijoj dobi. Pustulozna psorijaza (PP) se klinički manifestira kao generalizirana ili lokalizirana, a očituje se pojavom pustula na eritematoznoj podlozi. Genralizirana PP se javlja „de novo“ ili se razvije iz postojeće plak psorijaze. Palmoplantarna pustulozna psorijaza (PPP) je zasebni entitet, a karakterizirana je pojavom pustula na dlanovima i tabanima. Acrodermatitis continua Hallopeau je oblik pustulozne psorijaze koji zahvaća ležište nokta s peringvalnom upalom, često udružen sa palmoplantarnom pustuloznom psorijazom ili plak psorijazom. Za izdvojiti je još posebne lokalitete zahvaćene psorijazom. Promjene na noktima u sklopu psorijaze javljaju se kod oko 80 % oboljelih. Izolirana psorijaza noktiju bez promjene na koži javlja se u oko 5-10% bolesnika. Kliničke manifestacije na noktima zahvaćaju ležište i matriks te su promijenjeni nokti zadebljani, diskolorirani, s punktiformnim udubinama i uljnim mrljama. Psorijaza vlasišta je kod velikog broja bolesnika primarna lokalizacija. Vlasište je najčešće zahvaćeno kod bolesnika sa kroničnom plak psorijazom. Palmoplantarna psorijaza zahvaća dlanove i tabane, na kojima se manifestiraju eritematoskvamozne morfe.

Psorijaza se tijekom života razvije na temelju nasljedne dispozicije i okolišnih čimbenika (genotipsko-latentna psorijaza). Pod utjecajem unutanjih i vanjskih čimbenika latentna psorijaza prelazi u klinički manifestni  oblik bolesti, odnosno različiti inicijalni čimbenici mogu potaći razvoj vulgarne psorijaze u genetski osjetljivoj osobi.

Smatra se kako je psorijaza bolest posredovana T-limfocitima, koja nastaje kao posljedica poremećene aktivacije prirođene i stečene imunosti. Imunološki čimbenici, citokini i T limfociti pokretači su upalnoga procesa u patogenezi psorijaze. Potiču keratinocite na ubrzano dijeljenje koje je u usporedbi sa zdravom kožom brže za 4-6 puta. Ključni citokini u upalnome procesu kod psorijaze su čimbenik nekroze tumora α (TNF-a), interferon gama (INF-ϒ) i interleukini (IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, IL 22, IL-23, IL-17). Te se molekule oslobađaju u sustavnu cirkulaciju ovisno o težini kliničke slike psorijaze. TNF-α izlučuju makrofagi, aktivirani limfociti T, keratinociti i Langerhansove stanice. IL-12 i IL-23 izlučuju aktivirane antigen prezentirajuće stanice, kao što su makrofagi i dendritičke stanice. Inflamacija vodi ka oksidativnom stresu, sa sistemskim posljedicama.

Psorijaza zbog svog inflamatornog  mehanizma, disregulacije citokina, spada u imunoposredovane bolesti kao što su kardiovaskularne bolesti, reumatoidni artritis, šećerna bolest tipa I, ulcerozni kolitis, sistemski eritematozni lupus, multipla skleroza, ankilozirajući spondilitis, uveitis, astma i ateroskleroza.

Psorijaza uzrokuje perzistirajuće proinflamatorno i protrombotičko stanje, te time predisponira pojavu kardiovaskularne bolesti (KVB). Pridužene bolesti koje se razviju u oboljelih od psorijaze dokaz su je psorijaza sustavna bolest, a ne samo bolest kože.

Procjena težine kronične plak psorijaze preduvjet je za određivanje opcije liječenja. Kod blagih oblika primjenjuju se različiti lokalni pripravci, dok se kod srednje teških ili teških oblika ordinira fototerapija, fotokemoterapija, standardna sustavna terapija (retinoidi, ciklosporin, metotreksat) i biološka terapija. Lokalni pripravci mogu se kombinirati sa standardnom sustavnom terapijom i  biološkom terapijom.

Kod blagih oblika bolesti bazu lokalne terapije predstavljaju kortikosteroidi. Dostupni su u različitim oblicima i različitih jakosti. Za dugotrajnije liječnje, te za primjenu na kožu lica i pregiba najsigurniji su kortikosteroidi iz skupine slabih kortikosteroida. Srednje jaki kortikosteroidi koriste se kod srednje jakih upalnih morfi, a na kožu lica i pregiba samo u ograničenim i kontroliranim uvjetima. U slučaju debelih psorijatičnih eritematoskavmoznih plakova koriste se vrlo jaki kortikosteroidi, u kombinaciji sa salicilnom kiselinom. Osim kortikosteroida za lokalno liječenje dostupni su analozi vitamina D i inhibitori kalcineurina (makrolidni derivati).

Kod srednje teške i teške psorijaze moguća je kombinacija analoga vitamina D i fototerapije. Inhibitori kalcineurina takrolimus i pimekrolimus mogu se koristiti za liječenje psorijaze lica, kože pregiba i anogenitalnog područja.

Fototerapija, kao oblik liječenja koristi umjetno UVB svjetlo bez dodatka fotosenzibilizatora. Pod pojmom fototerapija podrazumijeva se uskospektralna fototerapija (obasjavanje uskospektralnim UVB zrakama valne duljine 311nm). PUVA terapija označava primjenu fotosenzibilizirajućih tvari psoralena (P) i UVA obasjavanja. Najčešće su primjenjivani 8-metoksipsoralen (8-MOP) i 5-metoksipsoralen (5-MOP), peroralno, u obliku kupke ili u obliku otopine. Osnovni je uvjet za provođenje UVB i PUVA terapije proširenost psorijaze na minimalno 30% površine kože.  Metotreksat (MTX), antagonist folne kiseline, citostatik, najduže se primjenjuje u sustavnoj terapiji psorijaze i psorijatičnog artritisa. Primjenjuje se u oralnom obliku i potkožno. Očekivano poboljšanje kliničke slike tijekom terapije metotreksatom je između 4 i 8 tjedana, a maksimalni učinak očekuje se između 8. i 16. tjedna.  Acitretin je retinoid, derivat vitamina A, koji se može primjenjivati kao monoterapija, ali prema novim smjernicama većinom u kombinaciji s UVB i PUVA terapijom. Nakon 12 tjedana liječenja očekuje se 75% poboljšanje bolesti. Ciklosporin, snažan imunosupresor, visoko je učinkovit i brzodjelujući polipetid za liječenje psorijaze. Pogodan je za liječenje iznenadnih, teških recidiva psorijaze. Primjenjuje se u obliku kapsula, kratkotrajno, intremitentno tijekom dva do četiri mjeseca, nikako ne dulje od 2 godine. Biološki lijekovi primjenjuju se u liječenju srednje teške i teške psorijaze ili kod zahvaćenosti posebnih lokalizacija tijela (lice, nokti, genitalija). Visoko su učinkoviti, te su prikladni za dugotrajnu primjenu. U Republici  Hrvatskoj u ovom trenutku dostupno je šest 9 bioloških lijekova za liječenje psorijaze: antagonisti TNF-α (adalimumab, etanercept, infliximab), antagonost IL-12/23 (ustekinumab) i blokatori IL-a 17 (secukinumab, ixekizumab, bimekizumab); blokatori IL 23 (guselkumab, risankizumab), te mala mlekula inhibitor fosfodiesteraze apremilast.

Koža je najveći čovjekov organ pa je i najizloženija ljudskim pogledima. Bolesti kože, osim što zabrinjavaju samog bolesnika, utječe negativno na kvalitetu života zbog stigme koju bolesnik može doživjeti od strane okoline zbog vidljivih promjena na koži. Dermatološke bolesti poput psorijaze često uzrokuju smanjeno samopouzdanje, osjećaj srama, a mogu dovesti i do depresije i anksioznosti. Kroz svakodnevne društvene aktivnosti, oboljeli od psorijaze nailaze na to da ih se doživljava drugačije, manje vrijedne ili čak i zarazne. Prema nekim istraživanjima, oko 40 % ispitanika doživjelo je odbacivanje od drugih ljudi u npr. na bazenu, kod frizera ili u teretani. Oko 50% oboljelih doživjelo je barem jednom da su drugi ljudi izbjegavali kontakt s njima zbog stanja njegove kože. Psorijaza zbog svega navedenog utječe na sve aspekte kvalitete života, uključujući: socijalni, fizički, psihološki, seksualni i profesionalni. Psihološke smetnje oboljelih od psorijaze istovjetne su ili čak i teže nego kod oboljelih od drugih kožnih ili kroničnih bolesti poput dijabetesa ili bolesti srca.

U svakodnevnom kliničkom radu sa oboljelima od psorijaze nužno je uzeti opsežnu i kvalitetnu anamnezu, učiniti klinički pregled i potom učiniti procjenu težine bolesti putem dostupnih indeksa. Indeksi PASI (engl. Psoriasis Area and Severity Index), BSA (engl. Body Surface Area) i DLQI (engl. Dermatology Life Quality Index) se najčešće koriste u procjeni težine vulgarne psorijaze.  S PASI indeksom procjenjujemo površinu zahvaćene kože psorijatičnim promjenama te stupanj eritema, infiltracije i ljuskanja eritematoskvamoznih morfi. Vrijednosti PASI indeksa kreću se od 0-72. Ako su vrijednosti PASI indeksa do 10, radi se o blagoj psorijazi, PASI indeks od 10-20 karakterizira srednje tešku psorijazu, a PASI indeks 20 i više označava tešku psorijazu. Ovaj se indeks koristi i za procjenu učinkovitosti liječenja. PASI 50,75,90,100 označavaju 50%, 75% , 90%, 100% poboljšanje u odnosu na početni PASI.  BSA je metoda poznata kao „metoda dlana“, ocjenjuje postotak zahvaćenosti površine kože psorijatičnim morfama. Za procjenu zahvaćenosti kože koristi se dlan. Glava i vrata čine 10 dlanova (10%), gornji ekstremiteti 20 dlanova (20%), donji esktremiteti 40 dlanova (40%), te trup 30 dlanova (30% površine tijela). DLQI indeks ocjenjuje utjecaj psorijaze na kvalitetu života bolesnika. Sastoji se od 10 pitanja kojima se procjenjuje koliko je problem s kožom utjecao na život bolesnika tijekom proteklog tjedna. Vrijednosti DLQI kreću se od 0-30. Što je vrijednost DLQI veća to ukazuje na to da je pacijentu jače narušena kvaliteta života zbog psorijaze. Teško narušenom kvalitetom života smatra se DLQI vrijednost veća od 10 (40-42). Prema europskom konzensusu blaga psorijaza definirana je vrijednostima indeksa: BSA≤10, PASI≤10 i DLQI≤10, a srednje teška psorijaza i teška  BSA>10 ili PASI> te DLQI>10 (40,41).