Novosti u radioterapiji raka dojke

Radioterapija je uz kirurgiju osnovni način lokalnog liječenja raka dojke i predstavlja uglavnom neizostavni modalitet liječenja. Radioterapija podrazumijeva primjenu ionizirajućeg zračenja u terapijske svrhe. Ona je jedna od najčešćih metoda liječenja tumora kroz koju prolazi gotovo 70% onkoloških bolesnika.

Radioterapiju u liječenju raka dojke možemo podijeliti u adjuvantnu i palijativnu radioterapiju. Adjuvantnu radioterapiju primjenjujemo kako bi spriječili povrat bolesti, a palijativnu kako bi olakšali tegobe i unaprijedili kvalitetu života naših bolesnika.

Danas se prednost daje poštednom kirurškom zahvatu kada je to god moguće, a tada je radioterapija gotovo neizostavni oblik lokalnog liječenja nakon operacije. Provođenjem radioterapije nakon poštednog kirurškog zahvata smanjuje se učestalost lokalnog povrata bolesti s 30-35% na manje od 10%, a poboljšava se i ukupno preživljenje bolesnica. Takvim načinom liječenja postižu se značajno bolji kozmetski učinci, smanjena je mutilacija bolesnica i povećana kvaliteta života.

Nakon mastektomije (odstranjivanja cijele dojke) radioterapija se preporučuje bolesnicama s velikim tumorima i/ili u kojih su tumorske stanice nađene unutar limfnih čvorova pazušne jame. Samo ograničeni broj bolesnica nema korist od radioterapije i kod njih se ista može izostaviti.

Optimalni interval između operacije i radioterapije je 4-8 tjedana. Ukoliko je bolesnici indicirana kemoterapija nakon kirurškog liječenja radioterapija se provodi 3-4 tjedana nakon završetka kemoterapije, odnosno nakon oporavka od neželjenih posljedica kemoterapije. Adjuvantna hormonska terapija ili adjuvantna imunoterapija mogu se primjenjivati združeno uz zračenje. Konjugati protutijela i lijeka se mogu promjenjivati združeno uz radioterapiju, ali je potreban poseban oprez zbog mogućih nuspojava (prvenstveno od strane pluća).

Najčešći način zračenja dojke u Republici Hrvatskoj je tzv. 3D konformalna tehnika zračenja. Ona obuhvaća specifičnu radioterapijsku metodu koja se sastoji od dva sustava: CT simulator i uređaj za provođenje zračenja (linearni akcelerator). Zračenje se najčešće provodi pet dana u tjednu (od ponedjeljka do petka) tijekom nekoliko tjedana. Pauza preko vikenda omogućuje oporavak zdravih stanica. Danas se dojka zrači po protokolu za hipofrakcioniranje, aplicira se 40-42,5 Gy (kroz 15-16 frakcija). Kod bolesnica mlađih od 50 godina, kao i bolesnica s visokim rizikom od lokalnog povrata bolesti, primjenjujemo „boost“ tj. dodatnu dozu na ležište tumora (obično 10-16 Gy u 4-8 dnevnih frakcija).

Novosti u adjuvantnoj radioterapiji uključuju dvije različite stvari- različite opcije u frakcioniranju i trajanju radioterapije i različite volumene zračenja.

Napretkom radiobiologije raka dojke sve je više dokaza da se može primijeniti i tzv. ubrzano hipofrakcioniranje, gdje bi se zračenje dojke provelo u 5 uzastopnih radnih dana. FAST-Forward sudija čiji su rezultati objavljeni u Lancetu 2020.g. je istraživala zračenje dojke dozom  26 vs 27 Gy u pet frakcija u usporedbi sa 40,05 Gy u 15 frakcija, a primarni cilj je bio ispilateralni povrat bolesti u dojci. Uključujući kriteriji su bili relativno široki (pT1-3N0-1, bolesnice 18 godina i starije, negativni rubovi). Otprilike 1/3 bolesnica je bila visokorizična (mlađe od 50 godina i/ili gradus 3 tumora). Nakon 5-godišnjeg praćenja nije bilo statistički značajnih razlika u lokoregionalnoj kontroli bolesti, sveukupnom preživljenju i udaljenom povratu bolesti. Interesantno, bolesnice koje su primile 27 Gy u 5 frakcija su imale više distorzija dojke, induracija, smanjivanja dojke, teleangiektazija i edema u usporedbi s bolesnicama koje su primile 40 Gy u 5 frakcije (p< 0,05) i 26 Gy u 5 frakcija. Navedeni rezultati podupiru tzv. ultrahipofrakcioniranje (26 Gy/5 frakcija) kao protokol kojim se postiže odlična lokalna kontrola bolesti uz prihvatljiv toksični profil.

Također su u tijeku istraživanja koja se odnose na skraćivanje ukupnog vremena radioterapije s integriranom dodatnom dozom radioterapije na ležište tumora. Inicijalni podaci Import High studije sugeriraju slični kozmetski učinak različitih načina apliciranja dodatne doze zračenja. Preliminarni rezultati RTOG 1005 studije koji uspoređuju konvencionalno zračenje cijele dojke sa sekvencijskom dodatnom dozom na ležište tumora i hipofrakcioniranog zračenja cijele dojke sa simultanom integriranom dozom dodatnog zračenja su ohrabrujući i glede lokalnog povrata bolesti i toksičnosti.

Usprkos mnogim istraživanjima podijeljena su i mišljenja o tzv. parcijalnom zračenju dojke te su izdane jasne smjernice koje bi bolesnice mogle biti kandidati za takav način zračenja. Parcijalno zračenje dojke se temelji na činjenici da se mikrometastaze najčešće nalaze u području ležišta tumora i da se na taj način može značajno smanjiti doza zračenja na organe od rizika. Broj frakcija kod ovakvog načina zračenja varira od 1-10, a postoje različite tehnike kao što su intraoperativna radioterapija, intrakavitarna ili intersticijska brahiterapija i radioterapija vanjskim snopovima na kojoj i je najveći fokus istraživanja. Intraoperacijska radioterapija se odnosi na primjenu jedne frakcije zračenja izravno na ležište tumora tijekom operacije, tako se izbjegava postoperacijsko zračenje koje traje nekoliko tjedana. Važno je napomenuti da su indikacije za ovakvu vrstu zračenja strogo ograničene na male i niskorizične tumore, ali se preporučuje samo u sklopu kliničkih studija.

Zaključno je važno reći da se paradigma radioterapije raka dojke mijenja u smjeru veće doze po frakciji i skraćivanja trajanja radioterapije kao i smanjivanja volumena radioterapije. Napretkom radioterapijskih tehnika kao i našeg znanja o radiobiologiji tumora dojke dolazimo u eru personaliziranog pristupa adjuvantnoj terapiji, a paradigma „one size fits all“ odlazi u povijest. Svjedoci smo zanavljanja radioterapijske opreme u Republici Hrvatskoj koja je desetljećima bila zanemarivana, a navedenim ćemo značajno poboljšati kvalitetu liječenja naših bolesnika kao i ishode liječenja.