Novosti u liječenju migrenske glavobolje

Migrena je primarna, funkcionalna, periodična, srednje jaka do jaka glavobolja koja neliječena traje između 4 do 72 sata. Glavno obilježje migrene je da je to izrazito onesposobljavajuća glavobolja koja značajno narušava kvalitetu života tih bolesnika. Epidemiološki podatci nedvojbeno pokazuju da je migrena česta bolest s prevalencijom od 11 % u općoj populaciji (prevalencija joj je i do 3 puta veća u odnosu na šećernu bolest!), pri čemu je veća zastupljenost u ženskoj populaciji (15 do 20 %) dok je učestalost u muškaraca između 4 i 7 %. U kliničkoj praksi vidljivo je da je migrena često neprepoznata i neadekvatno liječena, bilo zbog relativno rijetkog pojavljivanja napadaja zbog kojih se oboljeli ne javlja liječniku obiteljske medicine ili neurologu, zbog loše uzete anamneze, itd. S obzirom na intenzitet tegoba, Svjetska zdravstvena organizacija svrstala je migrenu u 10 najčešćih poremećaja koji znatno onesposobljuju bolesnike za normalno funkcioniranje u svakodnevnomu životu.

Dijagnoza migrene postavlja se na temelju detaljno uzete anamneze te u većini slučajeva nije potrebna nikakva dodatna, skupa ili nedostupna dijagnostička obradba. Terapijski koncept liječenja migrene razlikuje:

1. a) terapiju pojedinoga napadaja migrene, koja može biti nespecifična i specifična te
2. b) profilaktičku terapiju.

Bolesnicima koji imaju do 4 dana glavobolje mjesečno preporučuje se primjena nekog nespecifičnog analgetika tipa paracetamola, nekog nesteroidnog antireumatika odmah na početku napadaja i u dovoljno visokoj dozi.

Ako oni nisu učinkoviti u liječenju, koristi se specifična abortivna terapija – triptani. Prema smjernicama u bolesnika u kojih je znatno narušena kvaliteta života, učestalost ataka > 2 dana mjesečno te ako je terapija pojedinih ataka neučinkovita, indicirana je profilaktička terapija koja podrazumijeva svakodnevno uzimanje lijeka u vidu smanjivanja frekvencije i intenziteta napadaja. Smatra se da je mehanizam djelovanja profilaktičkih lijekova normalizacija neuronalne ekscitabilnosti modulacijom ionskih kanala i regulacija lučenja neurotransmitera. Prema rezultatima studija smatra se da čak 40 % bolesnika s migrenskom glavoboljom zahtijeva profilaktičko liječenje. Ispitivanja u različitim zemljama zapadne civilizacije upućuju da profilaktičku terapiju uzima manje od 12 % populacije (u Hrvatskoj i puno manje). Nakon detaljno uzete anamneze i kliničkog pregleda bolesniku je potrebno objasniti prirodu njegove bolesti. To se osobito odnosi na one bolesnike koji zahtijevaju profilaktičko liječenje s obzirom na to da velik broj bolesnika nije sklon svakodnevnom uzimanju lijekova. Obično kao prva linija liječenja prepisuju se „kardiološki” lijekovi u što pripadaju beta blokatori, ACE inhibitori, blokatori kalcijskih kanala te neki od antagonista receptora angiotenzina II. Lijek izbora mogu biti dualni antidepresivi tipa venlafaksina, duloksetina, mirtazapina i amitriptilina ili antiepileptici tipa valproata, topiramata i lamotrigina. Problem kod uzimanja nespecifične profilaktičke terapije je potreba svakodnevnog uzimanja lijeka, a s obzirom na to da se u veći slučajeva radi o radno aktivnom stanovništvu mlađe i srednje dobi koje nije sklono takvom režimu liječenja. Studije su pokazale da više od 50 % bolesnika prestaje uzimati preporučenu terapiju unutar dva mjeseca.

Zato revoluciju u liječenju migrenske glavobolje predstavlja nova specifična profilaktička terapija monoklonskim protutijelima koji djeluju na kalcitonin-gen povezani peptid (eng. calcitonin gene related peptide – CGRP). Iako patofiziološki mehanizam nastanka migrene nije u potpunosti poznat, zna se da važnu ulogu u aktivaciji migrenskog napadaja ima CGRP.

CGRP je neuropeptid koji je prisutan u središnjem i perifernom živčanom sustavu te modulira prijenos boli i uzrokuje vazodilataciju. Za razliku od drugih neuropeptida, pokazalo se da se razine peptida CGRP značajno povećavaju tijekom migrene i vraćaju se u normalu s prestankom glavobolje. U zadnjih dvije do tri godine registrirana je skupina lijekova monoklonskih protutijela (Mab) na ligand CGRP (fremanezumab, eptinezumab i galcanezumab), odnosno na receptor CGRP (erenumab) koji se primjenjuju kao specifična profilaktička terapija migrene. Provedene su brojne kliničke studije koje su potvrdile njihovu učinkovitost, dobru podnošljivost, a u nekih bolesnika opisane su blage nuspojave. U Hrvatskoj registrirana su tri monoklonska protutijela /erenumab, galkanezumab i fremanezumab/ koji se nalaze na Dopunskoj listi lijekova HZZO-a. Obavezni ključni kriterij za početak profilaktičke terapije monoklonskim antitijelima na CGRP i CGRP receptor koje je odobrila Europska agencija za lijekove, a kojih se pridržava i HZZO, postojanje je najmanja 4 dana migrenske glavobolje na mjesec u odraslih bolesnika. Međutim, prema smjernicama European Headache Federationa, monoklonska protutijela prepisuju se bolesnicima u kojih se primjena dvije nespecifične profilaktičke terapije nije pokazala učinkovitom ili su bile prisutne nuspojave. Kako bi se utvrdila učinkovitost profilaktičke terapije, potrebno je „brojati“ dane s migrenskom glavoboljom mjesečno. Prema rezultatima studija primjena monoklonskih protutijela na CGRP i CGRP receptor za profilaktičko liječenje epizodične migrene pokazala su značajno smanjenje broja dana migrene mjesečno u odnosu na početne vrijednosti. Ako u bolesnika dođe do 50 % smanjenja dana migrene mjesečno (npr. ako je bolesnik imao 12 dana migrenu mjesečno te se broj dana smanji na 6 dana) to se smatra učinkovitim liječenjem. Velika prednost monoklonskih protutijela, što se potvrdilo i u kliničkoj praksi, brzo je postizanje terapijskog odgovora /smanjenje broja migrene mjesečno/ što znači da ako bolesnik reagira na terapiju povoljan učinak prisutan je u prvom tjednu (mjesecu) od aplikacije lijeka. To je bitna razlika od nespecifične profilaktičke terapije gdje se povoljan učinak može očekivati tek nakon 6 tjedana primjene prilikom čega bolesnici izgube volju za uzimanjem terapije.

Rezultati studija iz stvarnog života upućuju na veću učinkovitost od onih opisanih u kliničkim studijama. Osim učinkovitosti,  iznimno je bitna sigurnost primjene lijeka. U kliničkim studijama nije bilo značajne razlike u incidenciji nuspojava između skupine bolesnika na monoklonskim protutijelima i placebo skupine. U skupini bolesnika na monoklonskim protutijelima opisane neželjene reakcije bile su reakcija na mjestu primjene (npr. crvenilo, otok), konstipacija, svrbež i grčevi muskulature. Te iste nuspojave vidljive su i u stvarnom životu i mogu se klasificirati kao blage. Osim što monoklonska protutijela dovode do smanjenja frekvencije migrenskih glavobolja, dovode i do smanjenja intenziteta boli što je iznimno bitno za same bolesnike koje navode da „s takvim tipom boli mogu živjeti“. Prednost primjene osim učinkovitosti i sigurnosti monoklonskih protutijela i jednostavnost primjene. Dostupni su u obliku autoinjektora koju bolesnik može inicirati sam bilo u bedro ili trbuh te nadlakticu i to svakih 28 dana erenumab ili svakih 30/31 galkanezumab, dok je fremanezumab moguće aplicirati osim jednom mjesečno i svaka tri mjeseca.

Ako nema učinka u prvom mjesecu (misli se na smanjenje broja dana migrene mjesečno i smanjenje intenziteta boli) tada je isti lijek potrebno ponoviti još tri puta u propisanim razmacima i ako lijek nije učinkovit u tom slučaju odustaje se od terapije. Prema smjernicama u bolesnika u kojih se lijek pokaže učinkovit, lijek se primjenjuje između 6 i 12 mjeseci nakon čega se lijek izostavlja te se nakon pauze od 4 mjeseca odlučuje o eventualnom nastavku terapije ako je neophodno.