Novi horizonti u liječenju križobolje

Križobolja (“low back pain“) obuhvaća bol u području koje je omeđeno donjom stranom dvanaestog rebra pa do donje glutealne brazde s mogućim širenjem boli u jednu ili obje noge, i traje najkraće jedan dan. Danas je križobolja globalni problem koji je prisutan u više od 619 milijuna ljudi. Smatra se kako je gotovo 80 % odrasle populacije imalo barem jednu epizodu križobolje tijekom života. Križobolja je vodeći uzrok invaliditeta među populacijom starijom od 55 godina, koji posljedično dovodi do smanjene kvalitete života, mobilnosti i produktivnosti, i podjednako je zastupljena i kod muškaraca i kod žena.

Brojni uzroci povećavaju rizik pojave križobolje, kao što su sjedenje dulje od 6 sati tijekom dana, kronične bolesti (povećana učestalost u bolesnika s astmom, šećernom bolesti, glavobolja), depresija, stres, povećana tjelesna težina, loše životne navike (pušenje, alkohol), smanjena fizička aktivnost, poremećen ritam spavanja, čimbenici povezani sa svakodnevnim poslom uslijed različitih fizičkih (repetitivni pokreti) i psihičkih čimbenika (pojačani stres na radnom mjestu, nezadovoljstvo radnom okolinom, nezadovoljavajući balans između vremena provedenom na radnom mjestu i kvalitete života).

Svaka peta odrasla osoba živi s problemom križobolje, i mnogi od njih žive u strahu zbog zabluda i netočnih informacija kojima su izloženi. Strah od ishoda pojačava stres i anksioznost koji zajedno smanjuju prag osjetljivosti na bol. Stoga nije čudno kako su uz križobolju povezana različita pogrešna uvjerenja i klišeji koja utječu na ishod i uspješnost liječenja.

Križobolja se uobičajeno smatra ozbiljnom medicinskom dijagnozom. Međutim, u stvarnosti križobolja najčešće nije ozbiljna bolest, i ne ugrožava život bolesnika jer simptomi se smanjuju ili u potpunosti nestaju za nekoliko tjedana.

Nerijetko bolesnici koji su doživjeli epizodu križobolje, naročito prije 50 godine starosti, žive u strahu od njenog ponavljanja smatrajući kako će svaka sljedeća epizoda biti gora od one prethodne, i kako će na kraju završiti invaliditetom. S obzirom na ograničenja koja se javljaju prilikom epizode križobolje nije neobično uvjerenje u najgori mogući ishod. Mnoga su uvjerenja štetna i usporavaju oporavak pojavljujući se kao podsjetnik svakog dana korištenja analgetske terapije popraćene strahom „od navikavanja“ na analgetike.

Ponovljene radiološke pretrage ne moraju nužno otkriti uzrok koji je doveo do nastanka epizode križobolje. Unatoč dokazima i edukacijskim kampanjama o uzrocima i liječenju križobolje, broj složenih slikovnih pretraga koje se izvode u cilju pronalaženju uzroku križobolje bilježi značajan porast posljednjih 20-ak godina. Većina osoba zrelije životne dobi ne navodi bolove u leđima unatoč prisutnim degenerativnim promjenama pronađenim na snimkama. U ostalih istovjetne degenerativne promjene uzrokuju manje ili više izražene tegobe koje limitiraju svakodnevne uobičajene aktivnosti.

Uvriježeno je mišljenje kako bolove u donjem dijelu leđa uzrokuju dulji periodi stajanja, sjedenja ili ponovljeno podizanje tereta. Međutim, brojna istraživanja pokazuju kako ne postoji slaba ili nikakva povezanost između posture i incidencije pojave križobolje.

Također postoji uvjerenje kako slabost muskulature trupa (“core muscle“) uzrokuje pojavu bolova u lumbalnoj kralježnici. Takvo stajalište ne podupiru dostupni podaci iz literature jer nije nađena povezanost između križobolje i snage muskulature trupa.

Prisilno mirovanje tijekom epizode križobolje često se savjetuje iz straha kako fizička aktivnost ne bi uzrokovala dodatna oštećenja i pojačala intenzitet bolova. Suvremeni pristup liječenju podrazumijeva prilagođenu aktivnost koja ne pojačava intenzitet bolova i izbjegavanje dodatnog stresa koji dovodi do promijenjene percepcije boli. Prilagođene vježbe pod nadzorom su najbolji pristup u liječenju križobolje.

Većina bolesnika s križoboljom smatra kako učinkovito liječenje podrazumijeva parenteralnu terapiju i operativni zahvat. Edukacija koja postavlja bolesnika u središte uz podržavanje pozitivnog stava o bolesti cilj je optimalizacije fizičkog i mentalnog zdravlja (balansiranje ograničene fizičke aktivnosti i vježbanja, socijalne aktivnosti, održavanje ritma spavanja, optimalizacija tjelesne težine i prilagođavanje uvjeta na radnom mjestu).

Kralježnica je vrlo snažna i robusna struktura, i predstavlja jednu od najjačih struktura u našem tijelu. Način komunikacije s bolesnikom i prezentacija stvarne problematike ključan je čimbenik u shvaćanju ozbiljnosti stanja u kojem se on nalazi. Šture informacije poput „vi imate herniju diska“ ili „vaša kralježnica nalikuje onoj u osobe od 80 godina starosti“ nije najsretniji način komunikacije s bolesnikom jer stvara iluziju o bezizlaznosti i nemogućnosti adekvatnog liječenja.

Ispravljanje netočnih uvjerenja i povećanje svjesnosti o pravilnom liječenju ključni su čimbenici što možemo bolje učiniti u svakodnevnoj praksi liječenja bolesnika s križoboljom.

Nerijetko se koriste neprovjerene činjenice i osobna uvjerenja koja se u suprotnosti sa smjernicama u liječenju križobolje. U svakodnevnom su liječenju prisutne poteškoće. Unatoč individualiziranom pristupu u liječenju i ekscesivnoj radiološkoj obradi izostaje pronalazak stvarnog čimbenika koji uzrokuje bol. Križobolja je ponekad kompleksna klinička prezentacija simptoma, i stoga ne čude različita stajališta u interdisciplinarnom pristupu liječenju kojima se nepotrebno iscrpljuju zdravstvenih resursi.

Križobolja je nerijetko simptom, a ne dijagnoza, često nespecifičnog uzroka nastanka. Prema duljini trajanja dijeli se na akutnu (trajanje do 6 tjedana), subakutnu (6-12 tjedana trajanja) i kroničnu (> od 12 tjedana) križobolju. Nerijetko se epizoda akutne križobolje pojavljuje samo jednom tijekom života. Uobičajeno je križobolja samoograničavajuća, ali  > od 60 % bolesnika može imati bolove ili učestala ponavljanja tijekom jedne godine uslijed mehaničkog uzroka. Kod novonastale radikulopatije 15-40 % bolesnika može razviti kroničnu bol ili učestale relapse tegoba. To je nerijetko ovisno o čimbenicima rizika kao što su nasljedne osobine, ženski spol, način života i čimbenici povezani sa zanimanjem, različiti psihosocijalni čimbenici.

Križobolja se klasificira ovisno o vrsti boli koju bolesnik opisuje, stoga može biti nociceptivna (bez neurološkog oštećenja uslijed stimulacije i/ili senzitizacije nociceptora), inflamatorna/traumatska, neuropatska (radikularna bol uslijed kompresije korijena živca), i nespecifična ili nociplastična, a nastaje uslijed amplifikacije boli u središnjem živčanom sustavu. Strukture koje su dio lumbalne kralježnice (npr. zglobovi, ligamenti, mišići) podložni su različitim naprezanjima, i svaki od njih pojedinačno ili u kombinaciji može doprinijeti nastanku križobolje. Generatori boli kralježnice mogu biti aksonalna lumbosakralna bol, radikularna bol ili prenesena bol. Etiološki čimbenici križobolje u 80-90 % slučajeva čine artropatija fasetnih zglobova, bol sakroilijakalnog zgloba, diskogena bol (hernija diska, degenerativne promjene intervertebralnog diska), stenoza spinalnog kanala, spondiloartropatija, miofascijalna bol, FSBS, trauma, deformiteti kralježnice (kifoza, skolioza), i osteoporotične frakture. Samo 10 % bolova u kralježnici nastaje uslijed osteomijelitisa, tumora, fibromialgije, i autoimunih bolesti. Svi ovi čimbenici pojedinačno ili u kombinaciji mogu dovesti do nastanka fenomena centralne senzitizacije.

Križobolja nastaje kao posljedica kompleksnih interreakcija između bioloških, psiholoških i socijalnih faktora. Bol nastaje kao posljedica podražaja nociceptora i aktivacije A delta i C živčanih vlakana. Na percepciju boli i njen intenzitet utjecaj imaju emocionalni, kognitivni i bihevioralni elementi. Nadalje, slaba je korelacija između patološkog supstrata koji uzrokuje bol i simptome. Primijenjeni intervencijski postupci bez zadovoljavajućeg učinka na progresiju degenerativnih procesa kralježnice (npr. mjere fizikalne terapije, akupunktura), kao i operativni zahvat koji ne smanjuje intenzitet tegoba izazivaju negativan učinak na percepciju boli i svakodnevnu kvalitetu života. Sukladno tome se križobolja klasificira kao senzorno diskriminativna, afektivno motivacijska i kognitivno evaluacijska, što čini osnovu za multimodalni pristup liječenju.

Osnovu uspješnog liječenja križobolje predstavlja postavljanje dijagnoze i čimbenika koji uzrokuje bol kako bi se postavio klinički okvir uspješnog liječenja. Osnovu čini fizikalni pregled i detaljna anamneza.

Postoji pet čimbenika (“Low Back Pain Drivers“) koji uzrokuju bol. To su bol uslijed promjena na fasetnim zglobovima (osteoartritis), koštana bol (frakture), bol uslijed kompresije na korijen živca (hernija diska), degeneracija intervertebralnog diska i miofascijalna bol. Križobolja se klinički prezentira kao mehanička bol koju uzrokuju promjene na intervertebralnom disku, fasetnim zglobovima, mišićima, fascijama, ligamentima, sakroilijakalnim zglobovima i korpusu kralješka. Karakterizira ih pojačanje intenziteta tegoba prilikom izvođenja specifičnog pokreta i odsutnost fokalnog neurološkog ispada. Radikularna bol sadrži neuropatsku komponentu, i klinički se prezentira kao bol u lumbalnoj kralježnici s propagacijom u jednu ili obje noge. Uzrok je hernija diska ili stenoza spinalnog kanala, a nerijetko je prisutan i neurološki deficit.

Nakon identifikacije najvjerojatnijeg uzroka križobolje liječenje započinje primjenom analgetika uz edukaciju bolesnika o načinu prilagodbe svakodnevnih aktivnosti trenutačnom stanju uz psihološke i fizikalne metode olakšavanja intenziteta tegoba tijekom prva dva tjedna. Nakon toga u periodu od 2-6 tjedana preispituje se stanje bolesnika, i ako je potrebno, prilagođava se inicijalno propisana terapija. Ako ne dođe do poboljšanja nakon 6 tjedana bolesnika se upućuje na specijalistički pregled (algolog, fizijatar, neurokirurg, neurolog). Svakako treba obratiti posebnu pažnju na “crvene zastave“ kod križobolje: trauma, značajni gubitak tjelesne težine, progresija neurološkog deficita, dob > 50 godina, povišena tjelesna temperatura, korištenje intravenskih lijekova, upotreba steroida i maligna bolest u anamnezi, kada se bolesnika hitno upućuje u bolnicu.

Liječenje križobolje podrazumijeva multimodalni multidisciplinarni individualno prilagođeni pristup. Multimodalni se program razlikuje u načinu i trajanju kod svakog bolesnika, i prilagođava se dominantnoj manifestaciji bolnog sindroma. U procesu liječenja bitno je prepoznati čimbenike koji mogu uzrokovati perzistentnu križobolju.

Individualni se pristup svakom bolesniku sastoji od pravovremene evaluacije simptoma i primjene integrativnog plana koristeći sve raspoložive opcije u svrhu uspješnog liječenja bolesnika s križoboljom.