Nosi li ugradnja kardioverter defibrilatora rizik zabrane upravljanja motornim vozilima?!

Zadnjih tjedana u medijima se povlačila tema izmjene i dopune Zakona o sigurnosti prometa na cestama prema kojima bi liječnici prijavljivali privremenu nesposobnost svojih bolesnika za upravljanje motornim vozilima. Ne ulazeći u pravnu, političku i organizacijsku domenu, kao kardiologa, koji se prvenstveno bavi elektroterapijom, zainteresiralo me je kakve su preporuke glede nesposobnosti bolesnika za upravljanje motornim vozilima nakon implantacije kardioverter defibrilatora.

Obzirom na sve dostupniju kardiovaskularnu dijagnostiku, pad cijene uređaja, kao i sve širu dostupnost kateterizacijskih i elektrofiziloških laboratorija, zadnjih godina prati se povećanje broja implantiranih kardioverter defibrilatora.

Kardioverter defibrilatori ugrađuju se radi prekidanja potencijalno malignih aritmija kako bi se smanjio rizik iznenadne srčane smrti. Mogu se implantirati u dvije osnovne indikacije. U bolesnika koji su preživjeli srčani arest, a uzrok kojeg nije bio reverzibilan što nazivamo sekundarnom prevencijom odnosno u skupinama bolesnika koji imaju postavljenu dijagnozu koja nosi viši rizik za iznenadnu srčanu smrt u odnosu na opću populaciju (dilatativna kardiomiopatija, hipertrofijska kardiomiopatija, kanalopatije, itd.) i tada govorimo o primarnoj prevenciji.

Obzirom da kardioverter defibrilatori ne korigiraju kardijalni status i ne smanjuju učestalost potencijalno malignih aritmija nego iste samo terminiraju isporukom antitahikardijske stimulacije odnosno isporukom defibrilacijskog šoka postavlja se pitanje mogu li bolesnici s istima adekvatno upravljati motornim vozilima bez da dodatno ugroze sebe, svoje suputnike, odnosno ostale sudionike u prometu.

Ako pogledamo srž problema složit ćemo se da bi zabranu upravljanja motornim vozilima trebalo prvenstveno određivati prema vrsti srčanog oboljenja kao osnovnog uzroka potencijalnog nastanka malignog poremećaja srčanog ritma, a ne samo prema podatku o implantiranom kardioverter defibrilatoru jer ispada da će bolesnici koji odbiju ugradnju kardiovertera biti “povlašteni”, bez restrikcija u prometu. S druge strane, koliko god kardioverteri utječu na smanjanje stope iznenadne srčane smrti, oni ipak dovode do kratkotrajne onesposobljenosti koja bi mogla dovesti do potencijalne opasnosti za sebe, ali i druge sudionike u prometu, usporedivo s epileptičkim napadom. Možemo govoriti o nesposobnosti posljedično iznenadnom aktivacijom uređaja, razvojem jake boli odnosno, s druge strane, sinkopom odnosno gubitkom svijesti posljedično malignim aritmijama.

Niz studija pokušao je usporediti socioekonomske posljedice zabrane vožnje u odnosu na rizik neželjenih događaja uzrokovanih učincima kardioverter defibrilatora, analizirane su stope malignih aritmija, prosječan vremenski period koliko osoba provodi za volanom, stope iznenadnih srčanih smrti, adekvatnih i neadekvatnih aktivacija kardioverter defibrilatora, izrađivani razni matematički modeli. Sumarno gledano postoci neželjenih događaja nisu značajno odstupali od postotaka u općoj populaciji, a kod aktivacija kardioveter defibrilatora neželjeni događaji su zabilježeni u maloog broja bolesnika. Analizirajući vremenske periode od implantacije, bolesnici su bili najugroženiji tijekom prva tri mjeseca od implantacije kada je zabilježen najveći broj aktivacija uređaja, i prikladnih i neprikladnih, koji se dalje značajno smanjivao. Obzirom na to, prvo su europske, a potom i američke smjernice preporučile skraćivanje perioda zabrane upravljanja motornim vozilima.

Konkretno, smjernice i Europskog i Američkog kardiološkog društva preporučuju trajnu zabranu upravljanja motornim vozilima profesionalnim vozačima (definicija profesionalnog vozača razlikuje se između zemalja). Glede vožnje za osobne potrebe, preporučuju privremenu zabranu u trajanju mjesec dana u bolesnika kojima implantiran uređaj u primarnoj prevenciji odnosno tri mjeseca u bolesnika u sekundarnoj prevenciji. Ukoliko se uređaj ispravno aktivirao i prekinuo potencijalno malignu aritmiju primjenjuje se privremena zabrana u trajanju od tri mjeseca. Aktualne smjernice Američkog kardiološkog društva preporučuju zabranu vožnje u trajanju od tjedan dana u bolesnika u primarnoj prevenciji odnosno tri mjeseca u bolesnika u sekundarnoj prevenciji te u bolesnika nakon isporuke adekvatnog šoka.

Za skraćenje perioda zasigurno je zaslužna bolja i dostupnija dijagnostika kao i znatan napredak u liječenju bolesnika s koronarnom bolesti i srčanim popuštanjem koji predstavljaju dvije osnovne skupine bolesnika sa znatno povećanim rizikom za iznenadnu srčanu smrt. Primjenom metoda suvremenog liječenja djelujemo direktno, antiaritmijski ali i indirektno, korigiranjem čimbenika koji povećavaju rizik razvoja malignih aritmija. Sva dostupna literatura ukazuje na nizak rizik neželjenih događaja koji bi ugrozili sudionike prometa i ne preporučuje trajnu zabranu upravljanja motornim vozilima nakon implantacije odnosno isporuke prikladnih i neprikladnih defibrilacijskih šokova. Za profesionalne vozače preporučena je doživotna zabrana.

Štoviše, rizik tijekom vožnje uglavnom posljedica osnovne bolesti srca, a ne prisutnosti kardioverter defibrilatora. Ograničenja vožnje nužna su kako bi se društvo zaštitilo sudionike u prometu, ali uz odgovornost i prema načinu i kvaliteti života bolesnika nositelja kardioverter defibrilatora.

U budućnosti, trebalo bi staviti naglasak na edukaciju, kako nositelja, tako i njihovih obitelji kako bi se što više pridržavali preporuka i time smanjili broj neželjenih događaja.

U tom smjeru ide i najnoviji prijedlog dopune zakona prema kojem bi obiteljski liječnici umjesto prijavljivanja policiji status bolesnika upisivali u zdravstveni karton i izdavali upozorenje bolesniku kojim bi ga upozorili na neželjene događaje koje bi potencijalno mogao izazvati nepridržavajući se danih preporuka. Prateći tehnološki napredak auto industrije, možda se kao rješenje nameću automobilski samoupravljački sustavi kojima bi zadovoljili obje strane, prema staroj narodnoj – vuk sit, a ovce na broju.