Nemotorički (prodromalni) simptomi Parkinsonove bolesti

Tipični simptomi Parkinsonove bolesti (PB), usporene kretnje (bradikinezija), ukočenost mišića (rigor) i drhtavica (tremor) posljedica su propadanja dopaminskih neurona u dijelu mozga zvanom supstancija nigra pars compacta. Novije studije pokazuju da se Lewyjeva tjelešca, glavna patološka značajka PB-a, nakupljaju u različitim dijelovima mozga slijedeći ascendentni gradijent zahvaćenosti neurona tijekom progresije bolesti. Slijedom toga, razlikujemo šest stadija PB-a: Stadij (1 – 2) – presimptomatska (predklinička) faza PB-a u kojoj patologija zahvaća donje dijelove moždanog stabla uključujući njušni živac (bulbus olfactorius), n.glossopharingeus i n.vagus, locus coe-ruleus i retikularnu formaciju. U toj fazi javljaju se nemotorički simptomi PB-a, smetnje njuha, autonomna disfunkcija, depresija, poremećaj REM spavanja; stadij (3 – 4) – („intermedijarni stadij“) u kojem su zahvaćena supstancija nigra i mezokortikalna vlakna. U toj fazi se javljaju  motorički simptomi; stadij (5 – 6) – („uznapredovali stadij“) u kojem je zahvaćena moždana kora, osobito prefrontalne regije i asocijativna kora. U uznapredovanim stadijima, javljaju se teški motorički simptomi udruženi s kognitivnim i psihičkim smetnjama. Raznolikost simptoma, svrstava PB u multisistemsku neurodegenerativnu bolest, čiji klinički simptomi odražavaju progresiju patološke zahvaćenosti pojedinih dijelova mozga, koji započinje u donjim dijelovima moždanog debla (meduli oblongati) i završava u moždanoj kori.

Prepoznavanje ranih, prodromalnih, premotoričkih simptoma i primjena specijalnih dijagnostičkih instrumenata mogu pomoći u pravovremenoj dijagnostici još za vrijeme tzv. prodromalne faze bolesti kada su prisutni samo nemotorički simptomi bolesti (asimptomatska premotorička faza).

U prodromalnoj – premotoričkoj fazi PB-a javlja se nekoliko tipičniih nemotoričkih simptoma koje možemo smatrati tzv. prodromalnim markerima PB-a, a to su: i) autonomna disfunkcija, ii) olfaktorna disfunkcija (oslabljen njuh), iii) psihičke smetnje.

Disautonomija se može javiti i u PB-u iako se smatra karakterističnom primarno za multisistemsku atrofiju (MSA). Disautonomija je posljedica zahvaćenosti kolenergičkih (n.vagusa), ali i monoaminskih (serotoninskih i noradrenalinskih) sustava. Dijagnostička metoda MIBG-a otkriva ranu srčanu simpatičku denervaciju u PB-u dok je uredna u MSA-u. Autonomna disfunkcija može se objektivizirati neurovegetativnim testiranjem (tilt-table), određivanjem razine norepinefrina u plazmi. Većina bolesnika pati i od konstipacije.

Olfaktorna disfunkcija smatra se vrlo važnim prodromalnim markerom PB-a i vrlo je česta u oboljelih od PB-a. Više od 50 % oboljelih ima anosmiju, 35 % tešku hiposmiju. Smetnje njuha ne popravljaju se terapijom antiparkinsonicima. Smetnje njuha specifičnost su PB-a u odnosu na ostale tzv. atipične oblike parkinsonizama (progresivna supranuklearna paraliza, PSP, kortikobazalna degeneracija CBD, MSA).

Psihičke smetnje vrlo su česte u PB-u i javljaju se u približno 45 % oboljelih i mogu prethoditi motoričkim simptomima i po nekoliko godina, obično oko pet godina. Depresija je posljedica propadanja serotoninskih, noradrenalinskih i dopaminskih neurona u mozgu. Simptomi depresije oboljelih od PB-a pokazuju specifičnosti u odnosu na ostale oblike depresija i nužno ne koreliraju s težinom motoričkih simptoma. Novodijagnisticirana depresija kod osoba srednje do starije dobi može se smatrati prodromalnim simptomom, tj. ranim markerom PB-a.

Smetnje spavanja vrlo su čest poremećaj, a javlja se zbog propadanja centara za regulaciju sna u mozgu. Karakteristično se javljaju poremećaji REM spavanja s iznenadnim motoričko-bihevioralnim epizodama violentnog ponašanja uključujući i glasnu vokalizaciju. Smetnje spavanja javljaju se i u ostalim parkinson-plus sindromima, a u PB-u se javlja u oko 40 – 50 % oboljelih. U PB-u poremećaji REM spavanja obično prethodi pojavi motoričkih simptoma pa se može smatrati ranim markerom PB-a.

Pojačana dnevna pospanost također se smatra premotoričkim markerom PB-a te ga je važno prepoznati. Kombinacija dnevne pospanosti i deprivacije sna noću, značajno narušava kvalitetu života oboljelima od PB-a.

Svi navedeni markeri PB-a upućuju da je PB zapravo multisistemska neurodegenerativna bolest, a nemotorički simptomi bi mogli imati važnu ulogu ne samo u prepoznavanju funkcionalne onesposobljenosti već mogu služiti i kao rani markeri PB-a osobito u prodromalnom stadiju bolesti.

Rano prepoznavanje prodromalnih simptoma PB-a važno je kako bi se ti simptomi ublažili i eventualno odgodio nastup same bolesti.

U liječenju simptoma depresije preporučuju se antidepresivi, najčešće SSRI (paroxetin), SNRI (mirtazapine, venlafaxine XR). Kod anksioznosti osim antidepresiva korisni su lorazepam i alprazolam. Kod poremećaja REM spavanja koristan je clonazepam, a od sedativa propisuju se oni s kratkotrajnim djelovanjem zolpidem i lorazepam. Oboljeli od PB-a osjećaju umor. U tom smislu se provode bihevioralne mjere, redovito vježbanje obično u ranim poslijepodnevnim satima. U težim slučajevima propisuju se stimulansi (metilfenidat i modafinil), amantadin, MAOB inhibitori rasagilin i selegilin. Kod hipotenzije , osobito ortostatske hipotenzije najprije se preporučuju dijetetske i bihevioralne promjene mjere, a u težim slučajevima se propisuje fludrokortizom. Za bolne sindrome potrebno je naglasiti da bolesnici s PB-om trebaju izbjegavati opioidne analgetike, već se preporučuju NSAIR (ibuprofen, paracetamol). Kod konstipacije obično su dovoljne dijetetske mjere, vlaknasta hrana, dok se u  težim slučajevima propisuju laksativi. Od urinarnih problema obično se javlja učestalo mokrenje za koje se propisuje oxybutynin ili tolterodin. Demencija se obično ne javlja u ranim stadijima bolesti, ali ako je prisutna preporučuju se antidementici memanitn, rivastigmin, donepezil i galantamin. U slučajevima pojave halucinacija, što se obično ne događa u prodromalnim stadijima bolesti, preporučuju se atipični neuroleptici (kvetiapin i clozapin).

Ranije i uspješnije liječenje PB-a značajno ovisi i o prepoznavanju ranih, prodromalnih simptoma te pravovremenom postavljanju dijagnoze.