Najčešće greške u svakodnevnom liječenju dispeptičnih i refluksnih tegoba

Kod bolesnika koji se žale na tegobe povezane s gornjim gastrointestinalnim traktom prvenstveno je potrebno, na temelju anamneze, definirati je li riječ o refluksnim tegobama, te time o dijagnozi gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB), ili pak o dispeptičnim tegobama.

Tipični refluksni simptomi su žgaravica i regurgitacija kiseline, a najčešći atipični odnosno ekstraezofagealni su pečenje u grlu, faringealni globus, kronični kašalj, astma i retrosternalna bol. Dispeptične tegobe su bol/pečenje/nelagoda u epigastriju, osjećaj punoće/napuhnutosti u gornjem abdomenu, mučnina i osjećaj rane sitosti.

Najčešći uzrok dispeptičnih tegoba je funkcionalna dispepsija, a tu izuzetno čestu dijagnozu postavljamo u pravilu nakon isključenja organskih uzroka tegoba (H.pylori pozitivni kronični gastritis, ulkusna bolest, tumori želuca, razne gastropatije, bolesti pankreatobilijarnog sustava). U praksi se vrlo često ne radi distinkcija ove dvije skupine tegoba, a time i sam daljnji pristup dijagnostici i liječenju postaje nejasan. Važno je napomenuti da značajan dio bolesnika ima i dispeptične i refluksne tegobe istovremeno, no to je potrebno onda jasno definirati, baš kao i precizirati ima li bolesnik neki od alarmantnih simptoma (gubitak mase, povraćanje, disfagija, anemija ili simptomi krvarenja, palpabilna masa).

U liječenju GERB-a uočava se u praksi izuzetna varijabilnost u izboru lijekova i propisanom trajanju terapije. Dobar dio bolesnika s učestalim refluksnim tegobama liječi se samo antacidima ili alginatima, ili pak H2 blokatorima. Kod propisivanja inhibitora protonske pumpe (IPP-a) vrlo često je propisana terapija vrlo kratkog trajanja, svega 14 ili 28 dana, a zatim se prekida i dalje ne propisuje, unatoč čestom brzom recidivu odnosno perzistiranju tegoba. Antisekretorna terapija IPP-om je najefikasnija terapija u liječenju GERB-a, a cilj joj je nestanak refluksnih tegoba i prevencija nastanka kasnih komplikacija ove bolesti. Kod većine bolesnika IPP bi se trebao propisivati u standardnoj dozi 1x dnevno kroz najmanje 2 mjeseca, uz naknadno smanjivanje doze na polovičnu kod bolesnika s kompletnim odgovorom i zatim pokušaj prekida odnosno prelaska na intermitentnu terapiju (terapija koja se uzima u periodima pojavnosti tegoba). Ukoliko nakon prvih mjesec dana terapije nije postignut zadovoljavajući učinak u kontroli simptoma, terapiju treba povisiti na dvostruku. Ukoliko su tegobe dobro regulirane, ali po prestanku terapije ili smanjenju doze dolazi do brzog recidiva tegoba, terapiju treba uzimati dugotrajno, u onoj dozi koja je bila dobro kontrolirala simptome.

Dakle apsolutni prioritet u liječenju GERB-a je dobra kontrola simptoma GERB-a, a ne kontrola strahova od mogućih nuspojava dugotrajnog uzimanja terapije.

Uzimanje ostalih lijekova (alginati, antacidi, H2 blokatori) dolazi u obzir kao jedina terapija samo kod bolesnika s vrlo blagim odnosno rijetkim simptomima. Ti lijekovi se, naprotiv, svakako trebaju davati kod bolesnika kod kojih tegobe IPP-om nisu sasvim dobro kontrolirane, odnosno kod onih kod kojih sumnjamo na lužnati refluks – u tu svrhu uz spomenute lijekove često dajemo i prokinetik s djelovanjem na gornji probavni trakt. Često se zaboravlja i mogućnost kirurškog antirefluksnog zahvata kod odabranih bolesnika, a recentni pomaci u endoskopskoj terapiji refluksa sigurno će u budućnosti dovesti i do znatno češćeg invazivnog liječenja te smanjenja medikamentozne terapije kod ove izuzetno česte bolesti.

Najveći izazov u liječenju osoba s dispeptičnim tegobama leži na samom početku – u propuštanju jasnog definiranja bolesti, odnosno uzroka tegoba. A, ako jasno ne definiramo bolest, velika je vjerojatnost da bolesnik neće dobiti ni pravilne preporuke za liječenje.  Prečesto bolesnici nakon obavljene gastroskopije odlaze iz ordinacije s dijagnozom kroničnog H.pylori negativnog gastritisa (zapravo teško da itko s pretrage ode bez te dijagnoze, koja u stvari ni nema nikakvu kliničku relevantnost), a da nigdje ne stoji navedena njihova prava dijagnoza – funkcionalna dispepsija.

Zbog navedenog se i u preporuci za terapiju često ne ode dalje od propisivanja IPP-a, niti se bolesniku objasni uzrok i način nastanka tegoba koje im znatno narušavaju kvalitetu života. To dovodi do opetovanih ambulantnih pregleda, ponavljanja endoskopskih pretraga i traženja drugog (često i trećeg, četvrtog) mišljenja.

Kod mladog bolesnika s dispeptičnim tegobama, a bez alarmantnih simptoma ili opterećene obiteljske anamneze, opravdano je prvo isključiti H.pylori infekciju te pokušati s jednomjesečnim uzimanjem IPP-a, a zatim u slučaju perzistiranja tegoba učiniti obradu (gornja endoskopija, UZV, rutinski lab. nalazi).

Kod ostalih skupina bolesnika u pravilu se odmah napravi obrada, radi isključenja organskih uzroka dispeptičnih tegoba. Ako obradom nije nađeno ništa konkretno, treba bolesniku objasniti što je funkcionalna dispepsija, te mu preporučiti sve dostupne terapijske mogućnosti, a ne samo prvu.

U pravilu, prvo pokušavamo sa simptomatskom terapijom, koja osim jednomjesečnog pokušaja s uzimanjem IPP-a uključuje i pokušaj uzimanja prokinetika s učinkom na gornji probavni trakt, kao i patentiranog preparata na bazi bilja s dokazanim učinkom u liječenju funkcionalne dispepsije. U drugoj liniji terapije funkcionalne dispepsije, osobito kod bolesnika s jako izraženim tegobama koji nije odgovorio na spomenutu simptomatsku terapije, ne treba propustiti preporučiti uzimanje nekog od antidepresiva s dokazanim učinkom u liječenju funkcionalnih gastrointestinalnih poremećaja ili psihoterapiju.