Nadopunjene ESPEN smjernice za kliničku prehranu onkoloških bolesnika

Zloćudne bolesti drugi su najčešći uzrok smrti u svijetu, a u idućim desetljećima očekuje se značajan porast broja novodijagnosticiranih bolesnika s rakom. Malnutricija je česta u onkoloških bolesnika, a posljedica je same tumorske bolesti te kirurškog i onkološkog liječenja. Pothranjenost negativno utječe na kvalitetu života bolesnika i povećava toksičnost onkološkog liječenja. Procjenjuje se da 10 – 20 % bolesnika umire zbog posljedica malnutricije, a ne od same zloćudne bolesti, stoga prehrana ima ključnu ulogu u multimodalnoj onkološkoj skrbi. Nutritivne potrebe bolesnika važno je kontinuirano procjenjivati – od postavljanja dijagnoze, tijekom aktivnog liječenja, ali i nakon završetka liječenja. Unatoč svijesti o problemu pothranjenosti onkoloških bolesnika, u kliničkoj praksi ona je često neprepoznata, a njena uloga podcijenjena, stoga je često i neliječena. Uloga ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) smjernica je implementacija preporuka utemeljenih na dokazima i mišljenjima eksperata u svakodnevnu kliničku praksu kako bi se malnutricija u onkoloških bolesnika što ranije prepoznala i liječila. U nastavku slijedi izvod iz nadopunjenih smjernica objavljenih 2021. godine u časopisu Clinical Nutrition.

Čak i u ranim stadijima zloćudne bolesti (operirani bolesnici koji ne zahtijevaju onkološko liječenje ili primaju adjuvantnu onkološku terapiju) preporučuje se provoditi rani nutritivni probir koji uključuje redovno praćenje unosa hranjivih tvari, promjena u tjelesnoj masi i indeksu tjelesne mase. U bolesnika kojima se probirom utvrdi postojanje nutritivnog rizika, potrebno je objektivno i kvantitativno utvrditi unos nutrijenata, identificirati probleme u hranjenju, mjeriti mišićnu masu, opći tjelesni status i parametre sistemske upale.

Općenito, procjenjuje se da je ukupna potreba za energijom u onkoloških bolesnika slična kao i u zdravih osoba te iznosi 25 – 30 kcal/kg/dan. Unos bjelančevina trebao bi biti veći od 1 g/kg/dan, optimalno do 1,5 g/kg/dan. Količina vitamina i minerala treba biti jednaka općenito preporučenoj dnevnoj dozi te ne treba ohrabrivati bolesnike na uzimanje visokih doza mikronutrijenata.

U bolesnika s inzulinskom rezistencijom koji gube na tjelesnoj masi, preporučuje se povećati omjer energije dobivene iz masti nasuprot energiji dobivenoj iz ugljikohidrata, kako bi se smanjilo glikemijsko opterećenje, a bolesniku osiguralo dovoljno energije.

U bolesnika koji mogu jesti, ali su pothranjeni ili u riziku od pothranjenosti, preporučuju se različite nutritivne intervencije kako bi se povećao peroralni unos. Općenito, potrebno je koristiti enteralni unos dok god je to moguće. Nutritivne intervencije uključuju savjete o prehrani, liječenje simptoma i poremećaja koji smanjuju unos hrane (mučnina, povraćanje) i upotrebu oralnih nutritivnih pripravaka. Ako navedenim mjerama nije moguće ili izvedivo postići adekvatnu peroralnu/enteralnu prehranu, bolesnika treba hraniti parenteralno.

Ako je uzimanje hrane na usta značajno smanjeno tijekom duljeg vremena, preporučuje se povećati oralni, enteralni ili parenteralni unos polagano tijekom nekoliko dana uz oprez zbog mogućeg razvoja tzv. refeeding sindroma (potencijalno fatalni poremećaj ravnoteže tekućine i elektrolita u pothranjenih bolesnika u kojih se primjenjuje enteralna ili parenteralna prehrana). U situacijama kronično insuficijentnog unosa hranjivih tvari i/ili malapsorpcije koja se ne može kontrolirati, enteralna ili parenteralna prehrana se u odabranih bolesnika može organizirati i u kućnim uvjetima.

U onkoloških bolesnika (bez obzira jesu li u procesu aktivnog liječenja) preporučuje se zadržati dotadašnju ili povećati razinu tjelesne aktivnosti radi održavanja mišićne mase i snage, tjelesnih i metaboličkih funkcija. Sugeriraju se individualizirane vježbe otpora uz aerobne vježbe. Potrebno je održavati normalan indeks tjelesne mase (18,5 – 25 kg/m²).

U bolesnika s anoreksijom i uznapredovalom tumorskom bolešću potrebno je razmotriti upotrebu kortikosteroida radi povećanja apetita, no tijekom ograničenog razdoblja (1 – 3 tjedna) zbog rizika neželjenih učinaka (gubitak mišićne mase, inzulinska rezistencija, infekcije). Gestageni također djeluju anabolički, no uz povećani rizik tromboembolijskih incidenata. U bolesnika koji su u nutritivnom riziku ili pothranjeni, a primaju kemoterapiju zbog uznapredovale bolesti, preporučuje se upotreba pripravaka s dugolančanim omega-3 masnim kiselinama ili ribljim uljem kako bi se stabilizirao i povećao apetit, unos hrane, suha mišićna masa i tjelesna masa.  U bolesnika koji se žale na ranu sitost sugerira se primjena prokinetičkih sredstava (metoklopramid, domperidon), ali uz oprez zbog mogućih nuspojava (neurološki simptomi, odnosno poremećaji srčanog ritma).

Nema dovoljno konzistentnih kliničkih dokaza za primjenu suplemenata koji sadrže aminokiseline razgranatih lanaca ili androgene steroide u svrhu povećanja mišićne mase. Dokazi koji bi govorili u prilog djelotvornosti kanabinoida u poboljšanju apetita također nisu dostatni.

Tijekom radioterapije, osobito u bolesnika s tumorima glave i vrata, prsnog koša i probavnog sustava, potrebno je osigurati adekvatan unos nutrijenata, i to individualizacijom plana prehrane i upotrebom peroralnih nutritivnih pripravaka kako bi se izbjegla nutritivna deterioracija. Poseban problem je disfagija, koju je potrebno rano detektirati i educirati bolesnike o prehrani tijekom trajanja disfagije. U slučaju teškog mukozitisa te tumora ORL područja, jednjaka i želuca preporučuje se uvođenje nazogastrične sonde ili perkutane gastrostome/jejunostome kako bi se osigurala enteralna prehrana tijekom radioterapije. Općenito, tijekom radioterapije ne preporučuje se parenteralna prehrana kao primarni način unosa nutrijenata, osim u situacijama u kojima oralni/enteralni unos nije moguć (npr. teški radijacijski enteritis, teška malapsorpcija). Dokazi koji bi govorili u prilog upotrebe probiotika kod radioterapijom induciranog proljeva za sada nisu dostatni.

U bolesnika s uznapredovalom malignom bolešću implementacija nutritivnih intervencija treba biti odmjerena, u skladu s prognozom i očekivanim trajanjem života. Tako se u umirućih bolesnika kojima je preostalo nekoliko tjedana života preporučuju samo oni postupci koji su poštedni za bolesnika i njegove bližnje te ne treba inzistirati na parenteralnoj hidraciji i prehrani.