Metformin s produljenim oslobađanjem u svakodnevnoj kliničkoj praksi

Metformin je temeljni lijek u liječenju šećerne bolesti tipa 2 (T2DM). Preporučuje se kao prva linija farmakološke terapije nakon promjena životnih navika zbog svoje dokazane učinkovitosti u snižavanju HbA1c, povoljnog sigurnosnog profila i mogućih kardiovaskularnih koristi.

Tradicionalni oblik s neposrednim otpuštanjem (IR) često ograničava primjenu zbog gastrointestinalnih nuspojava, koje se javljaju u oko 20–30 % bolesnika. Kako bi se to ublažilo, razvijen je oblik s produljenim oslobađanjem (ER, XR, SR), čija je glavna prednost bolja podnošljivost i jednostavnija primjena. Metformin se, osim u liječenju, pokazao korisnim i u prevenciji razvoja T2DM kod osoba s povećanim rizikom (npr. u studiji Diabetes Prevention Program – DPP).

Metformin djeluje smanjenjem hepatičke glukoneogeneze, poboljšanjem perifernog iskorištavanja glukoze te djelomičnim smanjenjem apsorpcije glukoze u crijevu. Aktivira AMP-kinazu, što doprinosi povoljnim metaboličkim učincima. Ne metabolizira se značajno i izlučuje se bubrezima u nepromijenjenom obliku.

Kod IR oblika apsorpcija je brza, s izraženim vršnim koncentracijama koje mogu potaknuti probavne smetnje. SR formulacije omogućuju postupno i ravnomjerno otpuštanje, pa su koncentracije stabilnije, vršni učinak manji, a učinak je produljen. Time se smanjuje iritacija probavnog trakta i poboljšava podnošljivost.

SR formulacije imaju pomak apsorpcije distalnije u gastrointestinalnom traktu (ileum i kolon), što dodatno pridonosi boljoj gastrointestinalnoj toleranciji.

1. Bolja gastrointestinalna tolerancija. Mučnina, proljev i nadutost značajno su rjeđi u usporedbi s IR oblikom.
2. Jednostavnije doziranje. Najčešće jedna do dvije doze dnevno, što olakšava pridržavanje terapiji.
3. Stabilniji farmakokinetički profil. Ravnomjernija raspodjela koncentracija smanjuje rizik nuspojava i poboljšava glikemijsku kontrolu tijekom dana.
4. Veća adherencija. U praksi mnogi pacijenti radije uzimaju jednu tabletu dnevno, što SR oblik omogućuje.

Ograničenja

SR oblik ne uklanja osnovna ograničenja metformina: potreban je oprez kod oštećene bubrežne funkcije i postoji rizik od rijetke, ali ozbiljne laktacidoze.

Početna preporučena doza je 500 mg SR jednom dnevno uz obrok, najčešće večernji. Doza se postupno povećava svakih 1–2 tjedna za 500 mg, ovisno o podnošljivosti.  Ciljna dnevna doza je 1500–2000 mg, a maksimalna 2000–2500 mg, ovisno o pripravku. Dodatno povećanje iznad 2000 mg obično ne donosi značajnu kliničku korist.

Pri prelasku s IR oblika na SR često se koristi ekvivalentna ukupna dnevna doza, uz praćenje tolerancije. Ako pacijent razvija nuspojave na IR oblik, prijelaz na SR može značajno poboljšati podnošljivost i omogućiti nastavak terapije. Titraciju je preporučljivo provoditi uz praćenje gastrointestinalnih simptoma i glikemijske kontrole.

• Bubrežna funkcija: nužno je procijeniti eGFR prije početka liječenja te kontrolirati barem jednom godišnje, češće kod starijih i rizičnih bolesnika. Metformin je kontraindiciran kod eGFR <30 ml/min/1,73m².
• Vitamin B12: dugotrajna primjena može smanjiti razinu vitamina B12; preporuča se povremena kontrola, posebno kod simptoma neuropatije ili anemije.
• Nuspojave: osim probavnih smetnji, rijetko se javljaju ozbiljne nuspojave poput laktacidoze. Rizik raste kod dehidracije, hipoksije, sepse, zatajenja srca ili nakon primjene kontrastnog sredstva.  U tim situacijama metformin treba privremeno prekinuti.

Pacijentima je važno objasniti:

• lijek se uzima uz obrok radi bolje podnošljivosti,
• ne izaziva hipoglikemiju kada se koristi sam,
• probavne smetnje u početku terapije obično prolaze,
• terapiju treba privremeno obustaviti kod kontrastnih pretraga, operacija ili akutnog pogoršanja bubrežne funkcije.

U obiteljskoj medicini liječnici se često susreću s pacijentima koji zbog nuspojava prestaju uzimati IR metformin. SR oblik omogućuje nastavak liječenja bez kompromitiranja učinkovitosti i smanjuje potrebu za ranim prelaskom na druge skuplje terapije. Dodatna prednost je jednostavniji režim doziranja, koji poboljšava suradljivost bolesnika u kroničnoj bolesti koja zahtijeva doživotnu terapiju.

Metformin SR zadržava sve kliničke koristi standardnog metformina, ali uz bolju gastrointestinalnu podnošljivost i jednostavniju primjenu. Posebno je vrijedan kod bolesnika koji loše podnose IR oblik ili imaju poteškoća s pridržavanjem terapiji. Pravilna titracija, praćenje bubrežne funkcije i edukacija bolesnika ključni su za sigurnu i učinkovitu primjenu.