Lokalna kortikosteroidna terapija u dermatovenerologiji

Liječenje brojnih upalnih dermatoza kao što su, primjerice, atopijski dermatitis, psorijaza, kontaktni dermatitisi i slično, nezamislivo je bez primjene lokalnih kortikosteroida. Osim što značajno utječu na poboljšanje kliničke slike, vrlo brzo smiruju i subjektivne simptome poput svrbeža, bolnosti i pečenja kože. Od njihova otkrića 1952. godine i dalje su najupotrebljavaniji lijekovi u dermatologiji. Primjenjuju se jednostavno i brzo su učinkoviti, a ako se primjenjuju odgovorno i kontrolirano sigurni.

Osnovno djelovanje lokalnih kortikosteroida je protuupalno, no imaju i vazokonstrikcijsko, imunosupresivno i antiproliferativno djelovanje. Inhibiraju dilataciju kapilara, sprječavaju razvoj edema u dermisu, smanjuju vaskularnu propusnost, a time i izlazak limfocita na mjestu upale. Zbog vazokonstrikcije kapilara u površinskim dijelovima dermisa smanjuje se eritem upalnih lezijama.

Lokalni kortikosteroidi mogu se naći u različitim oblicima i podlogama kao što su kreme, masti, sprejevi, otopine i gelovi, a u preparatima se mogu kombinirati s drugim lijekovima poput antibiotika, antimikotika, vitamina ili keratolitika.

Lokalni kortikosteroidi dijele se prema jakosti djelovanja.

Europska klasifikacija uključuje četiri skupine lokalnih kortikosteroida:

• grupa I – lokalni kortikosteroidi blage djelotvornosti (hidrokortizon, metilprednizolon, prednizolon);
• grupa II – lokalni kortikosteroidi srednje jake djelotvornosti (alklometazon, klobetazon, flumetazon, fluokortin, fluperolon, fluorometolon, flupredniden, dezonid, triamcinolon, deksametazon i klokortolon);
• grupa III – lokalni kortikosteroidi jake djelotvornosti (betametazon, flukloron, dezoksimetazon, fluocinolon acetonid, fluokortolon, diflukortolon, fludroksikortid, fluocinonid, budezonid, diflorazon, amcinonid, halometazon, mometazon, metilprednizolon aceponat, beklometazon, flutikazon, prednikarbat, difluprednat i ulobetazol);
• grupa IV – lokalni kortikosteroidi vrlo jake djelotvornosti (klobetazol i halcinonid).

Američka klasifikacija navodi sedam skupina lokalnih kortikosteroida, od vrlo niske (najniže, grupa VII) do vrlo visoke (najviše, grupa I) jakosti.

Način primjene lokalnih kortikosteroida

• Jedinica jagodice prsta odrasle osobe (engl. adult fingertip unit) je najjednostavnija metoda za primjenu lokalnih kortikosteroida. Pripravak istisnut iz tube promjera 5 mm od distalnog interfalangealnog zgloba do vrha prsta odrasle osobe odgovara količini od oko 0,5 grama kreme, a to je količina koja bi se pri svakoj primjeni trebala razmazati po površini veličine dva dlana odrasle osobe. Staviti sliku 1.
• Pri primjeni lokalne kortikosteroidne terapije važno je uzeti u obzir dob bolesnika, zahvaćenu površinu te dio tijela koji je zahvaćen. Staviti sliku 2.
• U djece i starijih osoba savjetuje se primjena lokalnih kortikosteroida blage do srednje jake djelotvornosti (potentnosti).
• Na osjetljivim područjima poput lica, vrata, kožnih pregiba i genitalne regije gdje je apsorpcija povećana i postoji veći rizik od nuspojava lokalnih kortikosteroida savjetuje se također primjena lokalnih kortikosteroida blage do srednje jake djelotvornosti.
• Lokalni kortikosteroidi primjenjuju se 1 – 2 puta dnevno. Češća dnevna primjena ne preporučuje se zato što češćom primjenom nije dokazana bolja učinkovitost.
• Reaktivna primjena lokalne korikosteroidne terapije uključuje primjenjuju samo u fazi akutne egzacerbacije kad su prisutne kožne promjene te se terapija naglo ili postepeno prekida čim se promjene povuku.
• U liječenju kroničnih upalnih bolesti kože poput atopijskog dermatitisa sve se više koristi proaktivna primjena lokalne kortikosteroidne terapije. Radi se o produženoj primjeni lokalnih protuupalnih lijekova (lokalnih kortikosteroida blage i umjerene djelotvornosti ili imunomodulatora) na prethodno zahvaćenu kožu, nakon što su se kožne lezije povukle, ali u malim dozama, s učestalošću otprilike dva puta tjedno najčešće tijekom jednog do tri mjeseca. Tako se smanjuje učestalost recidiva kod bolesnika s ponavljajućim egzacerbacijama na istom području tijela.
• Podloga u kojoj se nalazi lokalni kortikosteroid određuje kliničku učinkovitost i potentnost. Masti se zbog okluzivnog djelovanja češće primjenjuju na suha i lihenificirana područja te na dlanove i stopala. Kreme se lakše razmazuju, manje su okluzivne te se savjetuju u akutnim upalnim promjenama kože. Losioni, gelovi i pjene su kozmetički prihvatljivi za nanošenje na površinama kože obraslim dlakama poput vlasišta.
• Djelotvornost lokalne kortikosteroidne terapije može se pojačati u kombinacijama s drugim lokalnim lijekovima. Ako se radi o vlažnim lezijama dermatitisa u kojima dominira aktivnost Staphylococcus aureus, pomoći će kombinacija lokalnog kortikosteroida i antibiotika, primjerice, betametazon i gentamicin. Ako su prisutne eritematokvamozne lezije savjetovat će se primjena potentnog lokalnog kortikosteroida i keratolitika, primjerice betametazon i salicilna kiselina.

• U dječjoj dobi savjetuje se primjena lokalnih kortikosteroida blage ili srednje djelotvornost jer je koža tanja, a omjer površine tijela u odnosu na tjelesnu masu u djece puno veći nego u odraslih te postoji veći stupanj apsorpcije kod jednake količine lokalno primijenjenog lijeka u odnosu na odrasle bolesnike.
• Ako je potrebno lokalni kortikosteroid jake djelotvornosti, može se primijeniti kratkotrajno da se ostvari brži terapijski učinak, a potom nastaviti s preparatom blage ili srednje djelotvornosti.
• U cilju smanjenja potrošene količine, lokalni kortikosteroidi blage do srednje djelotvornosti često se u dječjoj dobi miješaju s emolijensima, primjerice, alklometazon u emolijensu.
• Kod teških oblika akutnih pogoršanja atopijskog dermatitisa, posebno kod djece, s ciljem postizanja brzog terapijskog učinka, lokalni kortikosteroidi (blage do srednje jakosti) mogu se primjenjivati pod vlažnim povojem (engl. wet-wrap therapy). Riječ je o okluzivnoj tehnici u kojoj se koža na koju je nanesen lokalni kortikosteroid blage do srednje jakosti omota s dva sloja zavoja ili gaze, prvim vlažim, a drugim suhim i ostavi pod okluzijom tijekom 8 do 10 sati. Postupak se može ponoviti nekoliko dana zaredom. Uloga vlažnih povoja je povećanje prodiranja lokalnog pripravka u kožu, smanjenje gubitka vode i sprječavanje češanja kože.

• Uz odgovornu i kontroliranu primjenu lokalne kortikosteroidne terapije rizik razvoja nuspojava sveden je na minimum.
• Nagli prestanak primjene lokalnih kortikosteroidna često dovodi do pogoršanja osnovne bolesti ili rebound fenomena. Upravo se zato savjetuje postupan prekid primjene.
• Tahifilaksija je smanjen odgovor na lokalni kortikosteroid kod duže primjene te je potrebno blaže djelotvoran lokalni kortikosteroid zamijeniti jače djelotvornim.
• Od kožnih nuspojava najviše zabrinjava ireverzibilna atrofija kože koja se češće javlja pri primjeni jačih kortikosteroida, pod okluzijom, u bolesnika starije životne dobi te na osjetljivim područjima tijela (lice, vrat, kožni pregibi, genitalna regija).
• Ostale kožne nuspojave uključuju purpuru, teleagiektazije, strije, hipertrihozu, akneiformne lezije i promjene nalik rozaceji (dermatitis steroidica, perioralni dermatitis), depigmentaciju, usporeno zacjeljivanje rana, egzacerbaciju raznih kožnih infekcija, razvoj kontaktnog dermatitisa i druge.
• Kod novorođenčadi i dojenčadi, neadekvatna aplikacija lokalnih kortikosteroida može dovesti do granuloma na glutealnoj regiji ili čak do jatrogene Cushingove bolesti.
• Očne smetnje u vidu glaukoma i katarakte se rijetko javljaju kao posljedica aplikacije lokalnih kotikosteroida (one obično nastaju kao posljedica peroralno primijenjenih kortikosteroida).
• Na licu, zbog kontinuirane, neadekvatne aplikacije lokalnih kortikosteroida, može se javiti perioralni dermatitis, ali i difuzni eritem koji može nastati kako posljedica ovisnosti o kortikosteroidima (sindrom crvenog lica, sindrom ovisnosti o kortikosteroidima). Promjene su karakterizirane perzistentnim eritemom, praćenim simptomima pečenja i „bockanja“. Najčešće se pojavljuje na licu, no i u genitalnoj regiji, posebice u žena.
• Rijetka sustavna nuspojava lokalnih kortikosteroida je suzbijanje osovine hipotalamus – hipofiza – nadbubrežna žlijezda, a javlja se najčešće korištenjem pripravaka koji pripadaju skupini jakih kortikosteroida, kontinuirano tijekom duljeg razdoblja, posebno uz istodobnu primjenu kortikosteroida oralno, intranazalno ili inhalacijski te kod djece.

• Strah od lokalne kortikosteroidne terapije je veliki problem u dermatološkom liječenju. Strah dovodi do neadekvatne primjene lijeka, terapija je subdozirana, a liječenje nezadovoljavajuće. Oboljeli često primjenjuju alternativne, nedovoljno ispitane načine liječenja samo da izbjegnu primjenu lokalne kortikosteroidne terapije.
• Hrvatska studija (Pustišek N i sur., 2016) pokazala je da samo 6 % roditelja djece oboljele od atopijskog dermatitisa nema strah od lokalne kortikosteroidne terapije (32 % ima vrlo jaki strah, 38 % srednje jaki strah, a 24 % blagi strah). Kortikofobija ne korelira s težinom atopijskog dermatitisa, češća je u roditelja ženske djece, češća ako sam roditelj ima anamnezu atopijskog dermatitisa i najviše se primjećuje u roditelja koji često mijenjaju dermatologe.
• Strahovi se obično stvaraju zbog pogrešnih vjerovanja. Upravo je zato pacijente potrebno ispravno educirati o terapiji, upoznati ih sa skupinama lokalnih kortikosteroida, pravilnoj primjeni i mogućim neželjenim reakcijama. Tijekom edukacije važno je pacijente ohrabriti, a ne zaplašiti. U bolestima kože kod kojih je potrebna produžena i ponavljana lokalna kortikosteroidna terapija pacijenti se educiraju kako voditi dnevnik primjene i potrošnje lokalne kortikosteroidne terapije.
• U bolestima poput atopijskog dermatitisa gdje je potrebna ponavljana primjena lokalnih kortikosteroida, službene smjernice za liječenje jasno navode maksimalno dozvoljenu mjesečnu potrošnju blagih do srednje jakih lokalnih kortikosteroida: do 15 grama za novorođenčad, do 30 grama za djecu, do 60 grama za adolescente i odrasle osobe.

Lokalni kortikosteroidi imaju široko područje primjene u dermatološkom liječenju. Pri izboru preparata važno je voditi računa o dobi pacijenta, regiji na kojoj se kortikosteroid primjenjuje, jakosti preparata i načinu primjene. Odgovornom i kontroliranom primjenom ostvarit će se željeni učinak liječenja, a neželjeni učinci smanjiti na minimum.