Liječenje hipertenzije u trudnoći

Hipertenzija i njene komplikacije tijekom trudnoće su vodeći uzroci morbiditeta i mortaliteta majke i ploda. Ovo stanje je definirano sistoličkim krvnim tlakom (sKT) višim od 140 mmHg i/ili dijastoličkim krvnim tlakom (dKT) višim od 90 mmHg kao i porastom sKT većim od 30 mmHg ili porastom dKT iznad 15 mmHg u odnosu na tlak prije začeća ili tijekom prvog trimestra trudnoće.

Osnovna podjela hipertenzije u trudnoći je na hipertenziju koja je postojala prije trudnoće (perzistentna hipertenzija) i hipertenziju nastalu tokom trudnoće (gestacijska hipertenzija). Oba ova oblika hipertenzije se mogu zakomplicirati proteinurijom te tada govorimo u perzistentnoj hipertenziji sa superponiranom preeklampsijom ili preeklampsiji. Kod takvih bolesnica postoji opasnost od razvoja eklampsije (poremećaj svijesti i generalizirane konvulzije koje nisu uzrokovane epilepsijom ili drugim konvulzivnom poremećajima). Najteža komplikacija hipertenzije u trudnoći je HELLP sindrom koji je karakteriziran hemolizom (H), oštećenjem jetrene funkcije (Elevated Liver enzymes) i trombocitopenijom (Low Platelets).

Odluka o početku liječenja hipertenzije u trudnoći je individualna. Potencijalno teratogeno djelovanje lijekova je osnovni razlog za ustezanje od početka liječenja. S druge strane je dokazano da vrijednosti RR 160/100 mmHg i više smanjuju gestacijsku zrelost i tjelesnu masu novorođenčeta. Prema trenutnim smjernicama počinje se s liječenjem pri vrijednostima tlaka 140-155/90-105 mmHg. Zbog visokog rizika od razvoja cerbrovaskularnih komplikacija kod RR 170/100 mmHg i višeg neophodno je odmah uvesti antihipertenzivnu terapiju.

Izbor antihipertenziva je otežan iz etičkih razloga jer nije moguće provoditi kontrolirane studije lijekova na trudnicama. Stoga se najčešće koriste antihipertenzivi starijih generacija kod kojih, zbog duljeg vremena primjene, imamo više kliničkog iskustva.

Lijek prvog izbora u terapiji hipertenzije u trudnoći je metildopa (500-3000 mg u 2-4 doze dnevno). Radi se o adrenergičkom agonistu s centralnim djelovanjem koji nema teratogenog djelovanja a uz umor, depresiju i nesanicu može izazvati još i porast vrijednosti transaminaza u serumu te pozitivan Coombsov test.

U liječenju preeklampsije se koristi labetalol (100-1200 mg dnevno u 2-4 doze per os kod blažih oblika ili 10-20 te potom 20-80 mg i.v. svakih 30 min do 300 mg maksimalno kod težih oblika). Ovaj periferni vazodilatator svoj učinak ostvaruje blokadom alfa i beta adrenoreceptora, a blokada beta receptora uzrokuje i nuspojave ovog lijeka (umor, bezvoljnost, intolerancija napora, periferna vazokonstrikcija, nesanica i bronhokonstrikcija). Srećom su ove nuspojave rijetke, a nema negativnog djelovanja lijeka na dijete.

Beta blokatori smanjuju rizik od nastanka teške hipertenzije, ali mogu dovesti do smanjene porođajne mase djeteta i neonatalne bradikardije uz dokazano sniženje stope respiratornog distres sindroma djeteta i duljine hospitalizacije trudnice. Od anatagonista Ca kanala se najčešće koristi nifedipin koji nema teratogeni učinak. Kod primjene kratkodjelujućeg nifedipina je česta hipotenzija trudnice i fetalni distres sindrom, ali ove komplikacije izbjegavamo korištenjem dugodjelujućeg (retard) oblika nifedipina.

Ostale antihipertenzive treba izbjegavati u liječenju hipertenzije u trudnoći. Hidralazin može dovesti do neonatalne trombocitopenije, lupusa trudnice ili neonatalnog lupusa, hipotenzije ili oligurije majke, ljuštenja placente, poremećaja fetalnog srčanog ritma i nižeg Apgar scorea.

Na-nitroprusid je potentan brzodjelujući antihipertenziv koji se koristi samo kao lijek posljednjeg izbora pri liječenju hipertenzije u trudnoći. Zbog rizika od trovanja fetusa cijanidom, prolazne fetalne bradikardije, metaboličke acidoze i hipotenzije majke, ovaj lijek se daje samo pred sami porođaj kod najugroženijih trudnica.

Svi diuretici se ne preporučuju zbog redukcije volumena plazme a spirinolakton se dodatno ne preporučuje radi antiandrogenog djelovanja.

Svi RAAS inhibitori (ACE i ARB) su kontraindicirani u liječenju hipertenzije tijekom trudnoće radi brojnih negativnih učinaka na plod. ACE inhibitori tokom prvog trimestra povećavaju rizik od malformacija kardiovaskularnog sustava i CNS-a te osteomuskularne displazije, a tijekom drugog i trećeg trimestra mogu dovasti do oligohidroamniemije, zaostajanja u rastu fetusa, pulmonalne hipoplazije, kontraktura zglobova, neonatalnih poremećaja funkcije bubrega, hipotenzije i smrti. Liječenje ARB može dovesti do hipoperfuzije bubrega fetusa i neonatalne renalne insuficijencije. Iz ovih razloga je preporuka da se i kod budućih trudnica (mlađe žene generativne dobi) izbjegava primjena RAAS inhibitora.

Iz svega navedenog, razvidno je da je kontrola hipertenzije tijekom trudnoće važna jer se time prevenira razvoj komplikacija koje su opasne po život majke i djeteta. Terapijski izbor nije velik zbog nemogućnosti provođenja kliničkih studija, ali to još važnijim čini multidisciplanirani pristup ovom stanju.