Liječenje bolesnica s rakom dojke i preraspodjela prioriteta u uvjetima COVID-19 pandemije

COVID-19 zarazna je bolest uzrokovana novim koronavirusom nazvanim SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), prvi put opisana je u Kini u prosincu 2019. godine, a potom se proširila po cijelom svijetu i izazvala strah i zabrinutost za neke skupine bolesnika, posebice onkološke, kojima prijeti opasnost neadekvatne skrbi u uvjetima preopterećenosti zdravstvenog sustava. Dokaz da su onkološki bolesnici u posebnom riziku potvrđuje činjenica da se dvoje od troje prvih smrtno stradalih u Republici Hrvatskoj bili onkološki bolesnici no to ne znači da su svi onkološki bolesnici u jednakom, tj. povećanom riziku. Oni kod kojih je od dijagnoze onkološke bolesti prošlo određeno vrijeme te oni koji su imunosupresivnu terapiju primali prije više od 6 mjeseci, a danas je takvih u Hrvatskoj oko 100.000 imaju rizik koji je jednak zdravoj populaciji.

Rak dojke je jedan od vodećih javnozdravstvenih problema u Republici Hrvatskoj, najčešći solidni tumor u žena, a prema posljednjim podacima Registra za rak iz 2017. g. novodijagnosticirano je 2767 bolesnica s rakom dojke, a umrle su 853 žene. Osobama oboljelima od raka u ranom stadiju kojima je potrebna kemoterapija ili ciljana terapija te bolesnicama s uznapredovalim rakom dojke potrebno je osigurati kontinuirano liječenje koje se propisuje u određenim vremenskim intervalima što predstavljala izazov u vrijeme COVID-19 pandemije.

Posebno se ističu problemi u dijagnosticiranju novooboljelih bolesnica u uvjetima obustavljenih Nacionalnih programa prevencije raka te smanjene dostupnosti i opsega dijagnostičkih pretraga u zdravstvenom sustavu koji se u uvjetima pandemije morao reorganizirati. S druge strane, javlja se opravdani strah bolesnica, koje napipaju kvržicu u dojci ili primijete bilo koji drugi znak bolesti, koji bi ih u „normalnim uvjetima“ doveo do liječnika, da će se dolaskom u zdravstvenu ustanovu izložiti opasnosti zaraze. To nas sve skupa dovodi u opasnost da se bolest dijagnosticira u kasnijem stadiju bolesti što za svaku bolesnicu ponaosob nosi veći rizik od smrtnog ishoda nego COVID-19 infekcija.

Otkazivanja redovnih kontrolnih kliničkih pregleda, mamografija, ultrazvuka i rehabilitacije uzrokuju tjeskobu i zabrinutost osobama koje su preboljele rak dojke. Stoga je važno osigurati tzv. virtualni kontakt s onkologom putem elektroničke pošte ili telefonskim pozivima gdje će onkolog procijeniti opasnost od povrata bolesti na temelju razgovora s bolesnikom i procjene stupnja rizika za svakog bolesnika te donijeti odluku o mogućnosti odgode redovitih kontrolnih pregleda.

Kirurško liječenje raka dojke također predstavlja sljedeći izazov u vrijeme pandemije. Zbog novonastale situacije neke bolnice odgađaju usluge te preusmjeravaju hitne i onkološke bolesnike u druge ustanove. To je komplicirano činjenicom da kada bolesnice i dobiju termin operacije, postoji mogućnost odgađanja zbog straha od nužnog boravka u bolnici i potencijalne mogućnosti zaraze. Ako je potrebno radikalno kirurško liječenje, postoji problem kod indiciranja rekonstrukcije zbog ponavljanih i duljih hospitalizacija.

Specifično onkološko liječenje, posebice imunosupresivno ili imunomodulatorno (kemoterapija, zračenje, ciljana ili biološka terapija) dovode onkološke bolesnike pod puno veći rizik od komplikacija u slučaju zaraze COVID-19. To naravno dodatno povećava uznemirenost koju osobe oboljele od raka osjećaju već na temelju osnovne dijagnoze. Nužno je istaknuti da je u ovim izazovnim vremenima iznimno važno osigurati dostupnost i kontinuitet onkološkog liječenja. Onkološke klinike i odjeli ulažu dodatne napore kako bi se spriječilo unošenje virusa u tu posebno osjetljivu populaciju. Sve bolesnike koji dolaze na onkološke odjele i dnevne bolnice kontaktiraju liječnici telefonski dan ranije te se uzima detaljna epidemiološka anamneza, a na ulasku u odjele/klinike obavlja se trijaža gdje se postupak anamneze ponavlja uz mjerenje tjelesne temperature svakom bolesniku, ali i zdravstvenom djelatniku. Svakako se poštuju i mjere socijalne i fizičke distance, higijenske mjere, mjere dezinfekcije uz obavezno nošenje maski.

Funkcioniranje multidisciplinarnih timova u liječenju raka dojke također je narušeno, potrebno ih je osigurati, barem virtualno, kako bi optimalno procijenili rizik svake bolesnice te prilagodili postupanje s obzirom na dob, stadij i karakteristike bolesti te pridružene bolesti koje imaju bolesnici.

Bolesnice s rakom dojke u vrijeme pandemije dijelimo po prioritetima u 3 skupine:

1. Bolesnice s ranim rakom u kojih je cilj izlječenje (osobito mlađe od 60 godina života i/ili one s očekivanim trajanjem života dužim od 5 godina)
2. Bolesnice s uznapredovalim/metastatskim rakom koje nisu izlječive, mlađe od 60 godina života i/ili one s očekivanim trajanjem života dužim od 5 godina), u prvoj liniji liječenja
3. Ostale bolesnice s uznapredovalim/metastatskim rakom koje nisu izlječive, osobito one s brzom progresijom i simptomatskom metastatskom bolešću.

Prema svim svjetskim smjernicama prilagodilo se liječenje onkoloških bolesnika, ali svaka prilagodba ne smije utjecati na očekivano preživljenje. Tako da se npr. u liječenju ranog raka dojke mijenja raspored davanja i vrste pojedinih kemoterapijskih protokola. Smanjuje se primjena kortikosteroida u kontroli mučnine i povraćanja. Češće se primjenjuju faktori stimulacije rasta granulocita čak i kod protokola s umjerenim rizikom. U bolesnica s HR+HER2 – tumorima visokog rizika ako su prisutne značajne pridružene bolesti (kardiovaskularne, respiratorne, šećerna bolest) razmatra se odgoda ili potpuno izbjegavanje adjuvantne kemoterapije. LHRH agoniste može se aplicirati tromjesečno umjesto jednomjesečno. Adjuvantna radioterapija također se mijenja tako da se radi trijaža u korist bolesnica koje su visokorizične, prilagođava se i broj frakcija zračenja, a na taj način se smanjuje broj posjeta radioterapijskim odjelima/zavodima.

Kod liječenja proširene bolesti pažnju treba obratiti na lijekove koji djeluju imunosupresivno (zamijeniti intravenske lijekove kada je moguće oralnim) te na one koji nose povećanu opasnost intersticijskog pneumonitisa (everolimus, trastuzumab-emtansin). Potrebno je i razmotriti rizik dodatka CDK 4/6 inhibitora hormonskoj terapiji za svaku pojedinu bolesnicu te po potrebi prilagoditi dozu; odgoditi primjenu intravenskih bisfosfonata, osim u bolesnica s hiperkalcemijom te ih eventualno zamijeniti oralnim pripravcima. Zolendroničnu kiselinu se može primjenjivati i u tromjesečnim intervalima u proširenoj bolesti. Palijativna radioterapija se ne provodi u slučaju kada se bolesnici mogu liječiti drugim modalitetima (antidolorozna terapija i kortikosteroidi). Simptomatsko i suportivno liječenje onkološkog bolesnika nije zapostavljeno u uvjetima pandemije COVID-19, ono značajno poboljšava kvalitetu života koja je kod proširene bolesti jednako vrijedna kao i specifično liječenje.

Zahvaljujući iznimnim naporima svih zdravstvenih djelatnika, ali i stanovništva te bolesnika koji su dosljedno slušali upute Nacionalnog kriznog stožera Republike Hrvatske, kontrola epidemije danas je na zavidnoj razini. Stoga očekujemo skoru normalizaciju zdravstvenog sustava kako bi u skoroj budućnosti izbjegli epidemiju zloćudnih bolesti koja bi se potencijalno mogla javiti kao posljedica dugotrajnijeg odgađanja preventivnih te dijagnostičkih postupaka i straha bolesnika od zaraze u zdravstvenom sustavu.