Klinička prehrana prilagođena onkološkom bolesniku

Malnutricija kod tumorskih bolesti je direktno vezana uz gubitak kvalitete života, a kvaliteta života postaje sve važniji cilj onkološkog liječenja jer dobar liječnik liječi bolesnika kao osobu s njegovim potrebama i željama, a tek onda bolest. Pothranjenost i gubitak tjelesne mase prisutni su kod većine onkoloških bolesnika. Nerijetko su i prvi simptomi koji bolesnika upućuju liječniku. Gubitak tjelesne mase se javlja u otprilike 80 % bolesnika s uznapredovalom bolesti te u čak 25 – 30 %  bolesnika kod inicijalne dijagnoze zloćudne bolesti.

Razlozi gubitka na tjelesnoj težini kod onkološkog bolesnika su višestruki te se navodi da se radi o kombinaciji tzv. egzogenog gladovanja koje je nastalo zbog smanjenog unosa hrane, ali i tzv. endogenog gladovanja uzrokovanog izlučivanjem različitih čimbenika iz tumora koji doprinose jednom općem metaboličkom poremećaju koji rezultira sistemskom upalom te poremećajem u metabolizmu masti, bjelančevina i ugljikohidrata.

Mučnine uzrokovane samim tumorom ili antitumorskom terapijom, oštećenja probavnog sustava i bol negativno utječu na unos hrane, čime se stanje kaheksije dodatno pogoršava. Promjene u okusu i mirisu također utječu na gubitak tjelesne težine, nerijetko onkološki bolesnici navode da im hrana smrdi, posebno meso. Navedeno također može biti nuspojava onkološkog liječenja, ali i metaboličkih promjena u organizmu koji su uzrokovani tzv. paraneoplastičkim sindromom. Upala sluznice usne šupljine i otežano gutanje također mogu dovesti do gubitka na tjelesnoj težini kod onkološkog bolesnika. Tako nezaustavljivi i rapidni gubitak tjelesne mase onemogućava provođenje planiranog liječenja, povećava broj nuspojava liječenja i mortalitet, odnosno loš je prognostički znak. Vrlo je važno na vrijeme uočiti gubitak na tjelesnoj težini jer već i gubitak od 5 % i više pogoršava prognozu onkološkog bolesnika. Nerijetko griješimo kod inicijalno pretilih bolesnika kojima kasnimo s uvođenjem enteralne prehrane što je velika pogreška.

Razlikujemo tri faze tumorske kaheksije: prekaheksija, kaheksija i refraktorna kaheksija kod koje je očekivano preživljenje manje od 3 mjeseca, a bolesnik više ne reagira na onkološko liječenje. Za razliku od stanja gladovanja, kada se kao izvor energije ponajprije troše slobodne masne kiseline iz masnog tkiva, a uz relativnu poštedu proteina (mišića), odnosno aminokiselina, kod kaheksije nema te relativne poštede proteina. Temeljni uzrok tumorske kaheksije je složeno metaboličko stanje u čijoj je osnovi hiperkatabolizam (smanjuje se sinteza proteina, a povećava njihova razgradnja). U ljudi s uznapredovalom kaheksijom smanjene su rezerve masti, smanjena je masa mišića, oslabljena je imunost te je vjerojatno da će umrijeti prvenstveno zbog tih problema.

Iako do sada nismo niti jednom specifičnom hranom uspjeli izliječiti rak niti je i jedna strukovna organizacija dala preporuku za liječenje raka određenom hranom, ipak je prehrana izrazito važna kod onkološkog bolesnika.

Gubitak tjelesne i mišićne mase izrazito loše utječe na ishod liječenja onkološkog bolesnika i stoga je važno kod svakog posjeta u onkološku ambulantu učiniti procjenu nutritivnog statusa.  Čak i kada je ovaj problem prepoznat, to ne znači da automatski rezultira adekvatnim odgovorom. Istraživanja u Europi među hospitaliziranim bolesnicima pokazuju da samo jedan od tri onkološka bolesnika koji su u riziku od malnutricije i dobije nutritivnu potporu. Donedavno se smatralo da tumorska kaheksija prati terminalnu fazu maligne bolesti koja je refraktorna na dostupne terapijske opcije. Nove spoznaje o patogenezi govore da je kaheksija rani fenomen i da se značajne biokemijske i molekularne promjene u organizmu odvijaju puno ranije nego što nastupi gubitak tjelesne mase, što nam nameće potrebu za ranim prilagođenim intervencijama kojima je cilj prevenirati, odgoditi ili promijeniti metaboličke poremećaje koji vode u kaheksiju Dokazano je da je sarkopenija neovisni prediktor toksičnosti kemoterapije koja utječe na ishode liječenja.

Povećan unos kalorija nije dostatan za liječenje tumorske kaheksije niti je može zaustaviti. Ako bolesnik ima funkcionalan probavni sustav treba ga hraniti „kroz usta”, ako je to nemoguće kroz sondu ili perkutanu stomu. Parenteralna prehrana,  osim u iznimnim slučajevima, nije prikladna za uporabu u onkoloških bolesnika. Nepobitna je činjenica kako standardna nutritivna potpora, pa čak ni standardna enteralna i parenteralna prehrana ne mogu na zadovoljavajući način zaustaviti tjelesno propadanje u sindromu tumorske kaheksije. Stoga je nužno propitivanje primjene farmakološki aktivnih tvari kao što su eikozapentaenska kiselina (EPA) i megestrol-acetat u usporavanju nepovoljnih zbivanja u sindromu anoreksije-kaheksije.

Još 2007. godine hrvatske smjernice za bolesnike s tumorskom anoreksijom i kaheksijom  preporučuju enteralnu primjenu EPA-e u standardnoj dnevnoj dozi od 2,2 g te primjenu megestrol-acetata u dozi od 400 mg u trajanju od najmanje 8 tjedana.

Najnovije europske smjernice (Europsko društvo za parenteralnu i enteralnu prehranu, ­ESPEN) preporučuju rani nutritivni probir i procjenu nutritivnog statusa, planiranje nutritivne terapije za cjelokupnog trajanja liječenja onkološkog bolesnika uz prilagodbu kliničke prehrane metaboličkim promjenama. Personalizirana medicina model je koji se koristi u svim područjima medicine pa tako i u enteralnoj prehrani. Cilj je učiniti pravu intervenciju u pravo vrijeme, točno određenom bolesniku. Kao što se različiti modaliteti onkološke terapije primjenjuju u određenim fazama maligne bolesti, tako se i nutritivna terapija treba mijenjati i prilagođavati različitim fazama bolesti i kliničkom stanju bolesnika uvijek pokušavajući odgovoriti na trenutačne izazove aktualne kliničke situacije, bilo da se radi o proteinsko-energetskom deficitu, sarkopeniji, boljoj regulaciji glikemije ili toleranciji volumena.

Vrlo je važna i edukacija bolesnika i njegove obitelji o potrebi prevencije i adekvatnog zbrinjavanja tumorske kaheksije.