Klinička prehrana

Pothranjenost je nezavisan čimbenik rizika povišenog morbiditeta i mortaliteta, niže kvalitete života, veće stope remisija, usporenog oporavka, produljenog hospitalnog boravka, kao i viših bolničkih troškova.

Nutritivna prehrana služi kao potpora u liječenju brojnih medicinskih stanja, koju treba adekvatno inkorporirati u cjelovit medicinski pristup.

Osim kod bolesnika s organskim ili funkcionalnim poremećajem probavnog sustava, nutritivna potpora nužna je, također, i osobama koje iz određenih razloga ne mogu ostvariti adekvatne prehrambene potrebe zbog neuroloških bolesti (moždani udar, multipla skleroza, demencija), karcinoma glave i vrata, intelektualne inkompetencije, starije životne dobi ili kritičnog kliničkog stanja) ili im je zbog osnovne bolesti (šećerna bolest, zatajenje bubrega, KOPB) potreban specifičan dijetetski režim. ^{(1, 2, 3)}

Prema studijama prevalencija bolesnika pod rizikom pothranjenosti  u bolničkoj populaciji iznosi 19 – 60 %, a u izvanbolničkih pacijenata 30 %.^{(1, 7)}

Nutrijenti se općenito dijele u dvije kategorije: makronutrijente i mikronutrijente.

U makronutrijente ubrajamo ugljikohidrate, masti, bjelančevine i prehrambena vlakna.⁽⁴⁾ Prema preporukama Instituta za medicinu u Washingtonu preporuke osiguranja dnevne energije iznose: 45 – 65 % za ugljikohidrate, 20 – 35 % za masti te 10 – 35 % za bjelančevine.⁽⁵)  Dok su ugljikohidrati glavni izvor energije svim stanicama tijela, a ujedno i jedini izvor moždanim stanicama, bjelančevine imaju primarno gradivnu ulogu, dok masti, uz ove navedene osobine omogućuju i apsorpciju određenih vitamina. U mikronutrijente ubrajamo vitamine topljive u mastima (D, E,  K, A) i topljive u vodi (vitamini B skupine i vitamin C) te mineralne tvari (makrominerali i mikrominerali). Mikronutrijenti,  iako potrebni u malim količinama sudjeluju kao kofaktori u ključnim biokemijskim procesima. Dnevna potreba za vodom, glavnim medijem organizma, iznosi 30 ml/kg tjelesne mase.⁽⁴⁾

Prema ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) smjernicama dijagnoza pothranjenosti može se postaviti kod postojanja jednog od dva navedena kriterija⁽⁶⁾:

BMI < 18,5 kg/m²

Gubitak na tjelesnoj težini (˃ 10 – 15 % u neodređenom razdoblju ili  ˃ 5 % u 3 mjeseca) uz nizak BMI (< 20 kg/m² za mlađe od 70 god. i < 22 kg/m² za starije od 70 god.) ili  nizak FFMI  (< 15 kg/m²  za žene i <1 7 kg/m² za muškarce.)

U tom kontekstu ključan je probir na pothranjenost (engl. screening) čiji je cilj na jednostavan način, u kratkom vremenu, procijeniti nutritivni status bolesnika i eventualni rizik malnutricije. Probir bi trebalo provesti unutar 24 – 48 sati od prvog kontakta s bolesnikom, a nakon toga u regularnim intervalima.^{(4, 6)}  Najčešće korištena metoda je Procjena nutritivnog rizika (eng. Nutritional Risk Screening, NRS 2002), a za starije osobe ESPEN preporučuje brzu metodu za procjenu nutritivnog statusa (eng. Mini Nutritional Assessment, MNA).^{(4, 6)}

Klinička prehrana u širem smislu obuhvaća peroralne dodatke prehrani (engl. Oral nutritional supplements, ONS), enteralnu i parenteralnu prehranu.

ONS

ONS uglavnom dolaze u gotovom tekućem obliku ili u obliku praha koji se modificira.⁽⁶⁾ Mogu biti nutritivno potpuni, kao jedini izvor hranjivih tvari, s balansiranim omjerom makro i mikronutrijenata, prema preporukama dnevnog unosa za zdravu populaciju. Nutritivno nepotpuni se mogu koristiti isključivo kao dodatak prehrani, dok su dodatci prehrani specifični za određene bolesti formirani da zadovolje metaboličke potrebe u određenim kliničkim stanjima poput šećerne bolesti, dekubitalnih ulkusa, ciroze jetre, karcinoma, zatajenja bubrega ili plućnih bolesti.

Pojam enteralne prehrane obuhvaća prehranu putem sonde ili stome, koja se unosi u probavni trakt distalno od usne šupljine. Prema ESPEN smjernicama dijelimo je na potpunu, suplementalnu i enteralnu prehranu kod kuće (engl. Home enteral nutrition, HEN).⁽⁶⁾

Dok se nazogastričnoj i nazojejunalnoj sondi daje prednost kod kratkotrajne nutritivne potpore (u trajanju do 14 dana), postavljanje perkutane endoskopske gastrostome (engl. percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) ima jasnu prednost kod dugotrajnih indikacija, dok se kod bolesnika nakon gastrektomije ili kod povećanog rizika aspiracije preferira jejunostoma (engl. percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ).^{(3, 9)}  Kod bolesnika s karcinomom glave i vrata, a zbog rizika translokacije malignih stanica u stomu,  prednost se daje radiološki postavljenoj gastrostomi (Percutaneous radiologic gastrostomy, PRG) kao i balon gastrostomi.⁽³⁾ U konačnici, stome se  mogu postaviti i kirurškim pristupom.

Enteralne formule mogu biti nutritivno potpune (kao jedini izvor ishrane ili dodatak prehrani) ili nepotpune (isključivo kao dodatak prehrani).⁽¹⁰⁾ Također razlikujemo modularne formule i specijalne pripravke, pri čemu prve zadovoljavaju referentne vrijednosti preporučenog unosa makro i mikronutrijenata za zdravu populaciju, uglavnom sadrže vlakna, a oslobođene su laktoze i glutena.⁽⁴⁾

Enteralne formule prema kemijskom sastavu dijelimo na polimerne, oligomerne i monomerne. U polimernim su makronutrijenti zastupljeni u obliku cjelovitih proteina, dugolančanih (LCT) i srednjelančanih (MCT)  triglicerida  i polisaharida, bez značajnih su nuspojava i prihvatljive cijene.⁽⁴⁾ U specifičnim indikacijama poput insuficijencije gušterače, sindroma kratkog crijeva, upalnih bolesti crijeva ili drugih uzroka malapsorpcije koriste se oligomerne i monomerne formule koje sadrže peptide, jednostavne šećere te LCT i MCT, odnosno  aminokiseline, mono i disaharide te minimalne količine masti u obliku monozasićenih masnih kiselina. Potonje zbog visoke osmolarnosti uzrokuju osmolarne proljeve, ali su i  visoke cijene, pa  se koriste u uskom prozoru indikacija, ako se zbog pratećih nuspojava uspije zadržati suradljivost pacijenta.⁽⁴⁾

Formule prosječnog energetskog unosa osiguravaju 0,9 do 1,2 kcal/ml, visokoproteinske pružaju više od 20 % energije iz proteina, a visokolipidne više od 40 % energije iz masti.⁽¹⁰⁾ Kada je potrebna restrikcija tekućina, kao u slučaju srčane dekompenzacije, ili zatajenja jetre ili bubrega, koriste se specijalne koncentrirane formule koje pružaju 1,5 – 2 kcal/ml.  Prema posljednjim istraživanjima,  za osobe sa šećernom bolesti preporučuje se smanjenje udjela ugljikohidrata na račun mononezasićenih masnih kiselina (engl. Mono-unsaturated fatty acids, MUFA) koje bi trebale osigurati i do 35 % energetskog unosa, čime je uočeno poboljšanje regulacije glikemije kao i lipidograma.^{(8, 9, 10)}

Važno je i napomenuti kako se u novije vrijeme koriste vlaknima obogaćene formule (preporučen dnevni unos 15 – 30 g/dan), jer je dokazano kako održavaju fiziologiju crijeva, preveniraju opstipaciju i proljeve te također imaju povoljan učinak na kontrolu glikemije i masnoća.^{(8, 9, 10)}