Kada monoterapija nije dovoljna: kombinacija antipsihotika u kliničkoj praksi

Antipsihotici su lijekovi koji se koriste u liječenju shizofrenije, no imaju značajno mjesto i primjenu i u liječenju bipolarnog afektivnog poremećaja, u poremećajima ponašanja u okviru raznih psihijatrijskih poremećaja, te se koriste kao dodatna terapija u liječenju depresije te psihotičnih epizoda superponiranih na demenciju.

Iako monoterapija predstavlja ideal, istu je gotovo nemoguće provoditi budući da se radi o bolestima široke lepeze simptoma, različitih kliničkih slika, tijeka bolesti, kao i brojnih i sve češćih komorbiditeta, često je u praksi nužno kombinirati dva ili više antipsihotika, ne bismo li tako postigli što bolju remisiju uz što manje neželjenih nuspojava liječenja.

Antipsihotike dijelimo na tipične ili atipične (klinička podjela), s obzirom na njihov afinitet, za dopaminske receptore u mozgu (tipični – D2 u nigrostrijatalnom sustavu – djelovanje na pozitivne simptome; atipični – mezolimbički D2 i/ili 5-HT2 serotoninski receptori – učinak na pozitivne i negativne simptome).

S obzirom na receptorski sustav na kojem djeluju (farmakološka klasifikacija), dijelimo ih na serotoninsko-dopaminske antagoniste, dopaminske antagoniste, multireceptorske antagoniste, parcijalne dopaminske agoniste itd.

Dijelimo ih i na antipsihotike prve (antagonisti D2 receptora, tipični), druge (antagonisti D2/5HT2 A, atipični) i treće (parcijalni agonist/antagonist/D2, atipični) generacije (povijesna klasifikacija).

Aripiprazol je atipični antipsihotik koji djeluje kao parcijalni agonist dopaminskih D2 (s visokim afinitetom) i serotoninskih 5-HT 1 A receptora, te kao antagonist serotoninskih 5-HT 2 A receptora, koje se očituje mehanizmom „stabilizacije dopamina“, odnosno smanjenjem povećane aktivnosti dopamina djeluje na pozitivne simptome, a povećanjem njegove smanjene aktivnosti utječe na kontrolu negativnih simptoma. Manjim dijelom pokazuje učinak djelovanjem na 5-HT 7 receptore (antagonist), ima umjeren afinitet za histaminske H1 i alfa-adrenergičke receptore, koje se očituje boljim profilom nuspojava.

Indiciran je u liječenju shizofrenije, održavanju remisije u okviru shizofrenije, liječenju bipolarnog afektivnog poremećaja, depresije (kao adjuvantna terapija), drugih psihotičnih poremećaja, smetnji u okviru demencije, poremećaja povezanih s kontrolom impulsa i sl.

Doze aripiprazola koje koristimo u kliničkoj praksi kreću se od 5 mg do 30 mg dnevno, doziranje je individualno, kao i pristup pacijentu.

ARIPIPRAZOL + KLOZAPIN

– povoljni ishod s obzirom na učinkovitost, podnošljivost i profil nuspojava budući da su komplementarni u pogledu farmakodinamskog i farmakokinetičkog profila

– smanjenje nuspojava uzrokovanih primjenom klozapina (povećanje tjelesne težine, sedacija, metaboličke promjene)

ARIPIPRAZOL + RISPERIDON/ PALIPERIDON

– aripiprazol ima povoljniji profil nuspojava u odnosu na risperidon, manji je rizik od povećanja tjelesne težine, kardioloških smetnji, tremora te hiperprolaktinemije

– poboljšanje kognitivnih funkcija

ARIPIPRAZOL + OLANZAPIN

– smanjuje se rizik od povećanja tjelesne težine, bolja regulacija metabolizma glukoze, smanjenje sedacije

– poboljšanje metaboličkih nuspojava uz zadržan antipsihotički učinak

ARIPIPRAZOL + KVETIAPIN

– bolja kontrola pozitivnih i negativnih simptoma, te depresivnih smetnji kod rezistentnih oblika bolesti

– smanjenje neželjenih nuspojava uz titraciju doza oba lijeka

ARIPIPRAZOL + FLUFENAZIN

– za postizanje sinergističkog učinka, budući da aripiprazol smanjuje neželjene nuspojave flufenazina (hiperprolaktinemija), dok flufenazin osigurava snažnu kontrolu psihotičnih simptoma

– oprez – povećava se rizik od pojave simptoma ekstrapiramidnog sindroma

ARIPIPRAZOL – DUGODJELUJUĆI OBLIK LIJEKA

-u kombinaciji s peroralnim antipsihotikom (manja doza) – bolja kontrola fluktuacije zauzetosti dopaminskih receptora – stabilnija remisija

Uz učinak (smanjenje) na nuspojave, uvođenjem malih doza aripiprazola, u prikazanim kombinacijama, smanjujemo i dozu drugog antipsihotika, što dodatno poboljšava krajnji učinak. Naravno, iako ovdje nisu detaljno opisani, navedene kombinacije antipsihotika shvaćamo vrlo ozbiljno, razmišljajući i o pojavi neželjenih učinaka, koje pravovremeno saniramo ako do njih dođe, kao i redovito praćenje ostalih relevantnih kliničkih parametara.

Monoterapija antipsihotikom je idealna terapija, no, na žalost, u velikom broju slučajeva ona je nedostatna te često primjenjujemo kombinaciju antipsihotika, ne bismo li postigli što bolje rezultate u liječenju, na veće zadovoljstvo pacijenta, a i nas samih. Vrlo je važan individualni pristup, uvažavanje i, što je moguće više, uključivanje pacijenta u proces liječenja, dakle postizanje dobrog terapijskog saveza, uzimajući u obzir i njegove navike, način života, interese, aktivnosti.

Ovaj pregled mali je dio naše svakodnevne prakse, temeljen na iskustvu u radu sa psihijatrijskim pacijentima, s fokusom na aripiprazol, lijek koji ima sve veću primjenu, zahvaljujući njegovim karakteristikama, te povoljnom profilu nuspojava kojih je značajno manje u odnosu na starije lijekove, ne zanemarujući učinak i drugih psihotropnih lijekova.