Kada antipsihotik nije samo antipsihotik – stigmatizirani lijek za stigmatiziranog pacijenta

Dopaminski blokatori, D2 blokatori ili klasično zvani “antipsihotici” su skupina lijekova u medicinskim i laičkim krugovima odavno notorni kao lijekovi koji se koriste za liječenje shizofrenije i drugih psihotičnih poremećaja. Kao i same bolesti i stanja za koja su namijenjeni da liječe, stigmatizirani su od strane opće populacije, medija, pacijenata pa čak i djelatnika u sferi mentalnog i općeg zdravlja kao “lijekovi za lude”, stoga često u psihijatrijskim ambulantama čujemo pitanja poput: “hoću li zbog njega postati zombi?” ili “hoću li postati ovisan o tome?”, ali i nerazumijevanja od strane medicinske struke u vidu: “što će mu to, pa nije psihotičan!” ili “doktorica mi nije htjela pustiti lijek u ljekarnu jer je to antipsihotik, a ja imam depresiju”.

Takvi stavovi ne samo da su štetni po zdravlje pacijenta jer smanjuju terapijsku adherenciju, već i dodatno doprinose samostigmatizaciji pacijenata te smanjuju funkcionalnost i povratak u regularni životni ritam, što je krajnji cilj psihijatrijskog liječenja. No, što ako “antipsihotik” nije samo za psihozu? Iako uslijed teških nuspojava, poput ekstrapiramidalnog poremećaja, hipersalivacije, seksualne disfunkcije i emotivnog zaravnjenja, ranije spomenute stigme imaju uporište u kliničkoj praksi i iskustvu korisnika, one su testament farmakodinamske kompleksnosti ove skupine lijekova, a s pojavom novijih, modernijih lijekova, njihova primjena se udaljila od samoga “antipsihotičnog” učinka te se danas lijekovi iz ove skupine koriste i u drugim stanjima što ćemo ukratko istražiti u daljnjem tekstu. Cilj ovoga članka nije samo educirati o širokoj primjeni “antipsihotika”, već time destigmatizirati njihovu primjenu u drugim stanjima te na taj način doprinijeti smanjenju izrazito štetne samo-stigme kod psihijatrijskog pacijenta.

Antipsihotični učinak blokatora dopaminskog D2 receptora u kliničkoj je uporabi za liječenje psihotičnih stanja od 50-ih godina prošlog stoljeća te je dobro znanstveno i klinički dokumentiran i proučen te se od tada uvriježio naziv “antipsihotik” (lijekovi poput haloperidola, promazina i flufenazina). Međutim, od samih početaka primjene bilo je jasno kako su pojedine nuspojave poput ijatrogenog parkinsonizma i emotivnog zaravnjenja direktno vezane za D2 blokadu, dok se druge, poput sedacije ili pojave ileusa, nisu mogle jasno objasniti dopaminskom blokadom, sugerirajući  svojevrsnu “nečistoću” tih molekula i njihov učinak na druge receptore. Stvari se polako kristaliziraju krajem prošlog stoljeća pojavom takozvanih “atipičnih antipsihotika” ili antipsihotika 2. generacije (takozvani “donovi” i “pinovi” – lijekovi poput olanzapina, kvetiapina, klozapina, risperidona, lurasidona i ziprasidona) koji dolaze sa cijelom lepezom receptorskog djelovanja, ne samo D2 antagonizmom, već sa učincima na serotoninske, muskarinske, histaminske, noradrenalinske i druge receptore. Tada u kliničkoj praksi “off-label” primjena antipsihotika postaje prominentnija, a pojavom takozvane treće generacije (lijekovi poput aripiprazola i kariprazina) posljednjih 20-ak godina paradigma o “antipsihoticima” se u farmakološkim krugovima postepeno sve više napušta te ih se danas naziva po osnovnom farmakodinamskom djelovanju kao D2-antagonisti, D2-parcijalni agonisti ili čak D3-parcijalni agonisti.

Razvojem novijih neuroradioloških tehnika, kao i boljim razumijevanjem neurokemije mozga kroz proučavanje genetike i receptora, došli smo do brojnih spoznaja o djelovanju raznih receptora u našem mozgu, kao i boljeg razumijevanja strukture psihijatrijskih lijekova te njihovog farmakodinamskog profila kojim se mogu adekvatnije razumjeti razni učinci (i nuspojave) ove kompleksne i raznolike skupine lijekova.

Osim već spomenutog D2 antagonizma, koji je zaslužan za antipishotični učinak, djelovanje na druge receptore može pomoći u liječenju stanja van domene psihotičnoga te uvelike pomoći onda kada su sve klasične opcije istrošene. Ujedno, D2 antagonizam ima antiemetični učinak te se neki klasični antipsihotici poput haloperidola, sulpirida ili amilsulprida često koriste kao antiemetici, poglavito za liječenje postoperativne mučnine ili mučnine izazvane kemoterapeuticima, a parcijalni agonizam D3 receptora, koji viđamo u najnovijim lijekovima koji izlaze na tržište (kariprazin), ima antidepresivna svojstva te se u novije vrijeme sve češće upotrebljava kao adjuvantna antidepresivna terapija.

Poznato je kako antagonizam serotoninskih 5HT2A receptora ima antidepresivna svojstva te pomaže u liječenju negativnih simptoma shizofrenije, što dodatno doprinosi funkcionalnosti pacijenta. Atipični antipsihotici, poput olanzapina, kvetiapina, lurasidona i ziprasidona svoj antidepresivni učinak postižu primarno putem blokade ovog receptora te, u kliničkoj praksi, se često koriste kao dodatna terapija rezistentnih depresija, pa čak i kao prva linija u liječenu psihotične depresije i bipolarne depresije. Niske doze klozapina imaju dokazani antisuicidalni učinak, poglavito kod shizofrenih pacijenata. Sličan antidepresivni učinak postiže se i antagonizmom na 5HT2C receptore, koji sa sobom nekada nosi i neželjen učinak u vidu povećanja tjelesne mase, što se može iskoristiti za liječenje stanja poput anoreksije nervose ili drugih stanja sa niskim apetitom, primjerice kod onkoloških ili psihoorganski izmijenjenih pacijenata, a za tu primjenu najčešće se koristi olanzapin. Isto tako, parcijalni agonizam 5HT1A serotoninskog receptora ima izražena antidepresivna svojstva i karakterističan je za antipsihotike 3. generacije, poglavito za aripiprazol te u sinergiji sa ranije spomenutim D3 parcijalni agonizmom kod kariprazina. Osim ovih receptora, djelovanje na druge serotoninske receptore poput 5HT1B/D, 5HT2B, 5HT3 te 5HT7 u većoj ili manjoj mjeri doprinosi antidepresivnom učinku, a pogotovo u sinergiji sa inhibicijom ponovne pohrane serotonina (kao kod ziprasidona) ili ponovne pohrane noradrenalina (kvetiapin i ziprasidon), učinak identičan onome tipičnih antidepresiva.

Antikolinergični učinak, kao i blokada histaminskih i noradrenalinskih alfa-1 receptora zaslužna je za sedativan učinak brojnih antipsihotika poput promazina, kvetiapina i klozapina te se ovi lijekovi često koriste za sedaciju i smanjenje agitacije kod pacijenata, a uz oprez i redovne kontrole u kliničkoj praksi se daju i u hipnotske svrhe kada za tu svrhu tipično korišteni GABA modulatori ne postižu željeni učinak. Zbog toga je anksiolitički učinak moguć, ali nije u širokoj kliničkoj primjeni. Nadalje aripiprazol je u širokoj uporabi kod djece u autističnom spektru, kao i za regulaciju tikova.

Važno je naglasiti kako su standardno propisane doze namijenjene za liječenje psihotičnih simptoma, dakle to su doze u kojima se pojedini lijekovi vežu za D2 receptore, no za ranije navedene učinke, doze je bitno korigirati, a najčešće su u pitanju bitno niže doze od onih koje su minimalno propisane za antipsihotični učinak te se može reći kako su većina (atipičnih) antipsihotika antidepresivi u manjoj dozi.

Iako u novije vrijeme vidimo porast u broju korisnika usluga mentalnog zdravlja, mnoge stvari i danas ostaju u sferi tabu-a, poglavito kada je u pitanju ekstremni dio spektra u kojem se nalaze najteži pacijenti, s najkompleksnijim dijagnozama i najnepovoljnijim prognozama. Upravo u toj sferi u kojoj je intervencija psihijatra nužna često svjedočimo visokoj razini stigme prema pacijentu, što od okoline i medija, što od samoga pacijenta, a veliki dio i od drugih djelatnika mentalnog i tjelesnog zdravlja. Kratkoročne i samo na pacijenta usmjerene intervencije u cilju smanjenja stigme ne postižu uvijek željeni učinak, a samostigma je povezana sa slabijom terapijskom adeherencijom, što na kraju dovodi do manje povoljne prognoze, ne samo u vidu zalječenja nego i opće funkcionalnosti pacijenta.

Nažalost, u kliničkoj praksi smo svjedoci kako kroz zakone i regulative osiguravajućih kuća psihijatrijski pacijenti završe na margini društva, a pogotovo kada je primjena antipsihotika u pitanju. Normalizacija odnosa i stavova liječnika koji propisuju terapiju, pacijenta i okoline prema široj primjeni antipsihotika je prvi korak u destigmatiziranju pacijenata koji ih koriste, a s ciljem da će to biti pokretač pozitivne povratne sprege, koji će korisnike istih maknuti s društvenih margina i dovesti do adekvatnije regulative istih s viših društvenih instanci te da se na taj način ukloni sistematska stigmatizacija, koja remeti zdravlje i funkcionalnost pacijenta.

Antipsihotici, odnosno dopaminski antagonisti/parcijalni agonisti, raznolika su skupina lijekova koja se primarno koristi za liječenje psihotičnih stanja, no zbog svoga širokog receptorskog profila (djelovanje na serotoninske, noradrenalinske, muskarinske i histaminske receptore te transportere serotonina i noradrenalina) primjenjuju se i u brojnim drugim stanjima poput postizanja sedacije i hipnoze, regulacije agitacije, apetita i mučnine te povraćanja, brojni imaju izraženi antidepresivni učinak te pomažu u regulaciji tikova, impulzivnosti i stereotipija kod djece i adolescenata.

S vremenom se otkrivaju i nova svojstva ovih lijekova, kreativna farmakoterapija nerijetko pronađe nove načine kako koristiti ove lijekove, a s otkrićem novih receptora i sintezom novih molekula, kao i sve sigurnijim profilom korištenja istih te boljim državnim regulativama i odobrenim indikacijama, ostat će jedan od ključnih alata u svakodnevnoj psihijatrijskoj praksi. Sa stajališta psihoanalize može se argumentirati kako je stigma prema lijeku samo premještanje stigme sa pacijenta i odraz je upravo te internalizirane stigme s kojom se psihijatrijski, a pogotovo psihotični pacijenti svakodnevno suočavaju, stoga su potrebni daljnji napori kako bi se otklonila davno uvriježena stigma o ovim lijekovima, a samim time i o pacijentima koji ih koriste.