Izvanbolnički pristup liječenju motoričkih epileptičkih napadaja u djece

Epileptički napadaji jedno su od najčešćih neuroloških hitnih stanja u djece. Budući da se većina napadaja događa izvan medicinskih ustanova, pravodobna i pravilna intervencija u izvanbolničkom okruženju ključna je. Produljeni epileptički napadaj definira se kao napadaj koji traje dulje od tri minute, a zbog rizika progresije u epileptički status nužno je hitno djelovanje. U izvanbolničkom liječenju benzodiazepini su prva linija terapije, pri čemu se osobito ističe oromukozna (bukalna) primjena midazolama, koji pokazuje veću učinkovitost i jednostavniju primjenu u usporedbi s diazepamom. Ovaj rad analizira aktualne smjernice i terapijske preporuke, s naglaskom na rano prepoznavanje napadaja, optimalnu primjenu lijekova te važnost edukacije roditelja i skrbnika.

Epileptički napadaji relativno su česti u dječjoj populaciji, a njihova učestalost varira ovisno o dobi, etiologiji i pridruženim čimbenicima. Epileptički status u djece ima incidenciju od približno 17–23 epizode na 100.000 djece godišnje, pri čemu je najviša stopa u prvoj godini života. Veći broj napadaja u djece povezan je s nezrelošću mozga i neravnotežom između ekscitatornih i inhibitornih neurotransmiterskih sustava, što povećava osjetljivost na epileptičke aktivnosti. Patofiziološki mehanizam uključuje progresivnu disfunkciju neurotransmiterske ravnoteže, pri čemu dolazi do gubitka inhibitorne GABA-ergične aktivnosti i pojačane ekscitacije putem glutamatnih NMDA receptora. Ovaj mehanizam doprinosi održavanju i produljenju napadaja, čime se povećava rizik od oštećenja neurona.

Kliničke dvojbe o pravodobnom početku liječenja epileptičkog napadaja, osobito generaliziranoga motoričkog (konvulzivnog) napadaja, dovele su i do promjena u definiciji epileptičkog statusa. Internacionalna liga protiv epilepsije (ILAE) 2015. godine definirala je dvije ključne vremenske točke u trajanju epileptičkog napadaja. Prva vremenska točka (t1) odnosi se na petu minutu napadaja, nakon koje je mala vjerojatnost spontanog prekida. Druga vremenska točka (t2) označava trideset minuta trajanja napadaja, nakon čega su moguće trajne neurološke posljedice. Stoga se danas epileptički status definira kao stanje koje je posljedica otkazivanja mehanizama odgovornih za prekid napadaja ili aktivacije mehanizama koji dovode do abnormalno produženih napadaja (nakon pet minuta – t1), a koje može imati dugoročne posljedice, uključujući smrt neurona, njihovu ozljedu i promjene u neuronskim mrežama (nakon trideset minuta – t2).

U kliničkoj praksi pokazalo se korisnim uvođenje pojma produljeni epileptički napadaj, koji se odnosi na napadaje koji spontano ne prestaju nakon tri minute i zahtijevaju hitnu terapijsku intervenciju. Naime, većina epileptičkih napadaja prestane spontano unutar tri minute, no produljeni napadaj može imati ozbiljne posljedice ako se ne liječi pravodobno.

Sukladno tome, razdoblje od pet minuta predstavlja vremenski okvir unutar kojeg treba započeti hitno liječenje. Napadaj koji traje dulje od pet minuta vrlo vjerojatno će potrajati trideset minuta ili duže. Također, odgođena primjena terapije povezana je s lošijim odgovorom na liječenje. Ipak, jedno je istraživanje pokazalo da je kod djece s epileptičkim statusom prva doza benzodiazepina primijenjena tek nakon prosječno 28 minuta, druga nakon 40 minuta, a treća (prvi lijek nakon BDZ-a) nakon 59 minuta – sve znatno dulje od preporučenog.

U tom kontekstu, ključno je osigurati brz i učinkovit izvanbolnički terapijski pristup kako bi se spriječila progresija epileptičkog statusa i smanjile dugoročne neurološke posljedice.

Benzodiazepini su prvi izbor u terapiji akutnih epileptičkih napadaja u izvanbolničkim uvjetima. Njihova primjena omogućuje brz prekid napadaja i smanjuje rizik od epileptičkog statusa. Najčešće korišteni BZD su midazolam i diazepam, a izbor ovisi o dostupnosti i kliničkim uvjetima.

Midazolam se u djece pokazao učinkovitijim od diazepama zbog bržeg početka djelovanja i veće sigurnosti. Najčešće se primjenjuje oromukozno (bukalno), a prednost mu je jednostavnost primjene, osobito u kućnim uvjetima. Studije pokazuju da oromukozni midazolam brže prekida napadaje u usporedbi s rektalnim diazepamom – prosječno osam minuta u odnosu na 15 minuta.

Diazepam se najčešće primjenjuje rektalno, što je učinkovito, ali manje praktično rješenje, osobito u starije djece i adolescenata. Zbog varijabilne apsorpcije i duljeg vremena početka djelovanja, njegova se upotreba sve više zamjenjuje midazolamom.

Preporučeni postupci izvanbolničkog zbrinjavanja uključuju:

1. Procjena stanja djeteta – Položiti dijete na bok radi prevencije aspiracije, pratiti disanje i svijest.

2. Primjena prve doze BZD-a – Ako napadaj traje dulje od tri minute:

   • Midazolam oromukozno: 2,5 mg za dojenčad, 5 mg za djecu 1–5 godina, 7,5 mg za djecu 5–10 godina, 10 mg za stariju djecu.

   • Diazepam rektalno: 5 mg za mlađu djecu, 10 mg za djecu do 10 godina, 20 mg za stariju djecu.

3. Pozivanje hitne medicinske službe – Ako napadaj ne prestane unutar pet minuta, ponoviti dozu i osigurati hitni transport u bolnicu.

4. Osiguranje venskog pristupa – Ako napadaj ne prestaje, preporučuje se intravenska primjena antikonvulziva poput levetiracetama ili fenobarbitona.

Istraživanja pokazuju da nedostatak edukacije često dovodi do kašnjenja u primjeni terapije, čime se povećava rizik od epileptičkog statusa. Potrebno je provoditi strukturirane programe edukacije roditelja, skrbnika i odgojno-obrazovnog osoblja.

Roditelji i skrbnici trebali bi biti upoznati s:

• prepoznavanjem različitih tipova epileptičkih napadaja i njihovih obilježja,

• pravilnim tehnikama primjene benzodiazepina, osobito oromukoznog midazolama,

• nužnošću pozivanja hitne službe ako napadaj traje dulje od pet minuta unatoč prvoj dozi,

• osnovnim mjerama prve pomoći (npr. bočni položaj, prohodnost dišnih putova),

• pravilnim pohranjivanjem lijekova u dostupnim mjestima.

Edukacija ne smije biti jednokratna, već kontinuirani proces koji uključuje redovite obuke i praktične simulacije. Informativni materijali i video upute važan su alat za brzo djelovanje u hitnim situacijama.

Zdravstveni djelatnici trebali bi:

• redovito pratiti najnovije smjernice,

• sudjelovati u edukacijskim programima i simulacijama,

• pratiti nove farmakološke i nefarmakološke pristupe,

• uspostaviti učinkovitu komunikaciju s roditeljima i skrbnicima.

Uvođenje standardiziranih edukacijskih protokola i njihov nadzor povećava pripravnost svih uključenih u skrb za djecu s epilepsijom, smanjuje komplikacije i dugoročno poboljšava ishode.

Izvanbolničko liječenje epileptičkih napadaja u djece ključno je za smanjenje komplikacija i poboljšanje ishoda. Pravodobna primjena benzodiazepina, posebice oromukoznog midazolama, značajno smanjuje trajanje napadaja i rizik od epileptičkog statusa. Edukacija roditelja i skrbnika, kao i dostupnost jasnih smjernica, od presudne su važnosti za optimalnu skrb. Daljnja istraživanja i prilagodba smjernica u skladu s novim znanstvenim saznanjima pridonijet će boljoj kvaliteti liječenja i skrbi za ovu osjetljivu populaciju.