Uvod

Infarkt miokarda (IM) predstavlja ozbiljan javno-zdravstveni problem te kardiovaskularni događaj koji često zahtijeva primjenu dugoročne terapije u cilju smanjenja rizika od ponovnih kardiovaskularnih događaja. Dvojna antitrombocitna terapija (engl. dual antiplatelet therapy odnosno DAPT) je standardni dio terapije kod pacijenata nakon preboljelog infarkta miokarda. U slučajevima kada ne postoji povišen rizik od krvarenja uobičajena je praksa da se dvojna antiagregacijska terapija uzima u periodu od godine dana nakon preboljelog infarkta miokarda.

Ova terapija obuhvaća kombinaciju dvaju lijekova – obično acetil salicilatne kiseline i drugog antitrombocitnog sredstva, poput klopidogrela, prasugrela ili tikagrelora. Prolongirana dvojna antitrombocitna terapija (> 1 godine) je s druge strane indicirana u pojedinim slučajevima kod pacijenata nakon preboljelog infarkta miokarda u slučajevima kada postoji visoki ishemijski rizik. Osim navedenih lijekova rivaroksaban u dozi 2,5 mg uz doziranje od dva puta dnevno postao je također opcija izbora kada razmišljamo o prolongiranoj antitrombocitnoj terapiji.

Mehanizam djelovanja DAPT

Dvojna antitrombocitna terapija djeluje sinergistički, inhibirajući agregaciju trombocita, ključni proces u stvaranju tromba. Acetil salicilatna kiselina djeluje inhibicijom enzima ciklooksigenaze-1 (COX-1), smanjujući proizvodnju tromboksana A2, koji je ključni posrednik trombocitne agregacije. Drugi antitrombocitni agensi poput klopidogrela, prasugrela i tikagrelora inhibiraju P2Y12 receptor na trombocitima, sprječavajući aktivaciju trombocita putem mehanizma adenosindifosfata (ADP) zavisne agregacije. S druge strane, rivaroksaban je direktni inhibitor faktora Xa u koagulacijskom sustavu. Time sprječava stvaranje tromba kroz smanjenje trombina i posljedično smanjenje aktivacije trombocita.

 

 

Prolongirana DAPT nakon infarkta miokarda

Prolongirana DAPT terapija kod pacijenata koji su preživjeli infarkt miokarda smanjuje rizik od ponovnih kardiovaskularnih događaja, uključujući infarkt miokarda, moždani udar i smrt. Povišeni ishemijski rizik imaju pacijenti sa preboljelim infarktom miokarda koji ujedno imaju i neke od slijedećih rizičnih faktora: diabetes mellitus, polivaskularnu bolest, dokazanu višežilnu koronarnu bolest i sistemske upalne bolesti (reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus, HIV ili antifosfolipidni sindrom).

Povišen ishemijski rizik ovisi i o tehničkim aspektima procedure koja je učinjena (primarne perkutane koronarne intervencije). Slijedom navedenog povišeni ishemijski rizik prisutan je i kod pacijenata kod kojih su implantirana tri i više stentova, kod kojih je ukupna dužina implantiranih stentova duža od 60 mm, kod kojih su tretirane tri i više lezija te kod onih kod kojih je učinjena kompleksna procedura koja uključuje intervenciju na bifurkacijama krvnih žila i deblu lijeve koronarne arterije te otvaranje kronično okludiranih arterija. Povišen ishemijski rizik imaju i svi pacijenti kod kojih je zabilježena tromboza stenta unatoč uzimanju terapije.

Studije poput PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes), CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events) i TRITON-TIMI 38 pokazale su značajne koristi od prolongirane DAPT terapije, dok je rivaroksaban, prema studijama kao što je COMPASS, pokazao bolje rezultate u smanjenju ukupne smrtnosti i broja infarkta kada je primijenjen u kombinaciji s acetil salicilatnom kiselinom. Međutim, produženo trajanje terapije također nosi rizik od krvarenja, što je važno uzeti u obzir prilikom donošenja odluke o trajanju terapije.

Prema suvremenim smjernicama, u pacijenata s visokim rizikom od ponovnog infarkta, DAPT terapija može se produžiti i do 24 mjeseca, dok kod pacijenata s visokim rizikom od krvarenja razmatra se skraćivanje terapije.

Rizici i koristi prolongirane DAPT

Smanjenje kardiovaskularnih događaja: Prolongirana DAPT terapija značajno smanjuje incidenciju novih infarkta miokarda, moždanih udara i smanjuje ukupnu smrtnost. Kombinacija acetil salicilatne kiseline i jednog od P2Y12 inhibitora ili rivaroksabana sprječava reaktivaciju trombocita i smanjuje šanse za stvaranje tromba na aterosklerotskim plakovima.

Rizik od krvarenja: Jedan od glavnih problema prolongirane DAPT terapije jest povećan rizik od ozbiljnih krvarenja, uključujući intrakranijalna krvarenja i gastrointestinalna krvarenja. Iako je rizik od krvarenja manji u stabilnih pacijenata, procjena pojedinačnog rizika i koristi ključna je za donošenje odluke o terapiji.

Individualizacija terapije: Važno je prilagoditi trajanje DAPT terapije prema individualnim faktorima rizika, uključujući starost, komorbiditete, prethodne epizode krvarenja i prisutnost drugih kardiovaskularnih bolesti. U nekim slučajevima, liječnik može preporučiti skraćenje trajanja terapije ili prelazak na monoterapiju antitrombocitnim lijekovima nakon 12 mjeseci.

Zaključak

Prolongirana dvojna antitrombocitna terapija predstavlja ključnu strategiju u postinfarktnoj zaštiti pacijenata, smanjujući rizik od ponovnog infarkta i drugih kardiovaskularnih događaja kod pacijenata s povišenim ishemijskim rizikom. Međutim, zbog povećanog rizika od krvarenja, potrebno je pažljivo procijeniti svaki slučaj i individualizirati terapiju na temelju specifičnih karakteristika pacijenta. Smjernice se razvijaju kako bi obuhvatile različite rizike, a najnovija istraživanja nastavljaju usmjeravati odluke o trajanju terapije kako bi se postigla optimalna ravnoteža između koristi i potencijalnih rizika.

Reference
  1. Collet, J.-P., Thiele, H., Barthelemy, O., et al. (2020). Prolonged Dual Antiplatelet Therapy in Patients with Coronary Artery Disease: The COMPASS Trial. The Lancet, 396(10248), 1331-1340.
  2. Wiviott, S. D., Braunwald, E., McCabe, C. H., et al. (2005). Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. New England Journal of Medicine, 353(23), 2230-2244.
  3. Wallentin, L., Becker, R. C., Budaj, A., et al. (2009). Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. New England Journal of Medicine, 361(11), 1045-1057.
  4. Steg, P. G., Huber, K., Andreotti, F., et al. (2015). Rivaroxaban for Secondary Prevention after Acute Coronary Syndrome: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. The Lancet, 385(9980), 1189-1197.
  5. Eikelboom, J. W., Connolly, S. J., Bosch, J., et al. (2017). Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. New England Journal of Medicine, 377(14), 1319-1330.
  6. Fox, K. A. A., Clayton, T. C., Damman, P., et al. (2016). Aspirin and Clopidogrel in Acute Coronary Syndromes. The Lancet, 387(10024), 2372-2380.
  7. Antman, E. M., Cohen, M., Bernink, P. J. L. M., et al. (2001). The TIMI Risk Score for Unstable Angina/Non-ST Elevation Myocardial Infarction: A Method for Prognostication and Therapeutic Decision Making. Journal of the American Medical Association, 284(7), 835-842.
  8. Iglesias, J. F., Araujo, J. P., Marques, F. S., et al. (2019). The Role of Dual Antiplatelet Therapy in Cardiovascular Disease: Efficacy and Safety. Cardiology Clinics, 37(2), 283-293.
  9. Giugliano, R. P., Ruff, C. T., Braunwald, E., et al. (2015). Long-Term Safety and Efficacy of Ticagrelor vs Clopidogrel in Acute Coronary Syndrome: The PEGASUS-TIMI 54 Trial. JAMA, 314(12), 1429-1439.
  10. Holland, L., & Lüscher, T. F. (2018). Antiplatelet Therapy after Myocardial Infarction: Balancing Efficacy and Bleeding Risk. European Heart Journal, 39(13), 1139-1147.
  1. Uvod
  2. Mehanizam djelovanja DAPT
  3. Prolongirana DAPT nakon infarkta miokarda
  4. Rizici i koristi prolongirane DAPT
  5. Zaključak