Gastroezofagealna refluksna bolest – GERB

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) rastući je zdravstveni problem gotovo epidemijskih razmjera u zemljama zapadnog svijeta. GERB predstavlja patološko stanje uvjetovano refluksom želučanog sadržaja u jednjak, usta i dišne putove.

Simptomi GERB-a variraju od blagih pa sve do onih koji značajno narušavaju kvalitetu života bolesnika. Simptomi mogu biti porijeklom iz jednjaka ili iz okolnih organa i ne koreliraju nužno sa stupnjem oštećenja sluznice jednjaka.

Osnovni simptom GERB-a je žgaravica koja se opisuje kako osjećaj pečenja ili žarenja u žličici i iza prsne kosti sa širenjem prema vratu. Žgaravica se obično javlja jedan sat nakon uzimanja hrane ili dva sata nakon lijeganja, poglavito nakon uzimanja obilnijeg večernjeg obroka. Žgaravica se pojavljuju u 20 – 40 % inače zdrave populacije, a svakodnevna pojava žgaravica je prisutna u 10 % odraslog stanovništva. Drugi simptom GERB-a je regurgitacija koja označava iznenadni, spontani refluks manje količine kiselog sadržaja u usnu šupljinu, obično se javlja nakon uzimanja obroka.

Drugi atipični simptomi GERB-a su brojni i direktno ne upućuju na samu bolest. Oni mogu biti: bol u prsištu, astma, kronični kašalj, kronični laringitis, promuklost, erozije zubi, štucanje.

Bolesnici s GERB-om ocjenjuju kvalitetu života lošije nego kronični bolesnici s dijabetesom, hipertenzijom, blagim srčanim zatajenjem, anginom i karcinomom.

GERB utječe na kvalitetu života tako što otežava svakodnevnu aktivnost, dovodi do ograničenja u prehrani i vremenu uzimanja obroka, dovodi do emocionalne uznemirenosti i narušenog obiteljskog i društvenog života, poremećaja spavanja i smanjenja radne sposobnosti i produktivnosti.

Postoje dva osnovna oblika GERB-a: erozivni i neerozivni (NERB), a pod pojmom neerozivne bolesti se podrazumijevaju bolesnici sa simptomima bolesti bez endoskopskih vidljivih oštećenja. NERB je ujedno i najčešći oblik bolesti koji se javlja u gotovo 70 % osoba sa žgaravicom.

Čimbenici koji utječu na pojavu GERB-a:

• Dob – u starijih bolesnika se opisuje pojava GERB-a slabijeg intenziteta simptoma i učestalija pojava ozbiljnih komplikacija GERB-a poput ulkusa i striktura.
• Pretilost – u pretilih bolesnika broj asimptomatskih kao i simptomatskih refluksnih epizoda je povećan.
• Hijatalna hernija – pojava hijatalne hernije povezuje se s težim oblicima GERB-a.
• Spol – dosta se autora slaže kako se teži oblici GERB-a: Barretov jednjak i adenokarcinom jednjaka češće pojavljuju u muškaraca, dok je ženski spol povezan s blažim oblicima bolesti.
• Genetički čimbenici – važnom se čini genska predispozicija za razvoj komplikacija GERB-a, poput Barretova jednjaka i adenokarcinoma jednjaka i kardije.
• Infekcija bakterijom Helicobacter pylori – studije upućuju na obrnutu korelaciju između infekcije Helicobacter pylori i GERB-a radi moguće protektivne uloge H. pylori u smanjenoj želučanoj sposobnosti izlučivanja kiseline.

Za dijagnozu GERB-a bitna je dobra anamneza i dobro usmjerena pitanja bolesniku. Vrlo je bitno pitanja usmjerena, osim na tipične simptome, žgaravicu i regurgitaciju, usmjeriti i na pitanja o simptomima izvan jednjaka – atipični simptomi.

Predložen je i test inhbitorima protonske pumpe (IPP test), daje se inhibitor protonske pumpe u duploj dozi (40 mg ujutro natašte i pola sata prije večere) 7 do 14 dana. Ako se simptomi GERB-a smanje za više od 50 % (cca 75 %) test se smatra pozitivnim. Nakon anamneze, eventualno IPP testa odlučuje se o potrebi endoskopskog pregleda (gastroskopija) ili drugih pretraga. Svim bolesnicima sa žgaravicom ne treba raditi gastroskopiju.

Endoskopski pregled/gastroskopiju treba učiniti:

• bolesnicima sa žgaravicom koji su dobili lijekove za GERB, ali i dalje imaju smetnje ili se smetnje učestalo ponavljaju;
• ako žgaravica traje duže vrijeme (> godinu-dvije dana);
• obavezno onim bolesnicima, neovisno o dobi bolesnika, koji imaju tzv. alarmantne simptome: otežano gutanje, bol pri gutanju, gubitak apetita, povraćanje, anemija, krvarenje, bol u žličici, gubitak na tjelesnoj težini;
• kod bolesnika s rizičnim čimbenicima za razvoj Barretovog jednjaka – noćni simptomi, hijatalna hernija, pušenje, alkohol, pretilost;
• svima starijima od 45 godina, osobito ako se simptomi jave prvi put.

Liječenje GERB-a uključuje higijensko-dijetetske mjere, farmakoterapiju i kirurške zahvate.

Higijensko-dijetetske mjere/promjene životnih navika:

• dnevni unos hrane treba rasporediti na 5 – 6 manjih obroka, tri sata nakon obroka ne lijegati; ne jesti tri sata prije spavanja, nakon obroka šetati i biti aktivan;
• spavati s uzdignutim uzglavljem;
• izbjegavati često saginjanje te dizanje teških predmeta pogotovo nakon jela;
• jesti polagano i dobro prožvakati hranu;
• izbjegavati namirnice koje tipično pogoršavaju simptome: kava, crni čaj, slatka gazirana pića, alkohol, čokolada, proizvodi koncentrata rajčice, luk, menta, agrumi, ljuta i začinjena hrana, pržena i masna hrana;
• reducirati prekomjernu tjelesnu težinu.

Farmakoterapija GERB-a podrazumijeva antacide koji neutraliziraju želučanu kiselinu; antagoniste histaminskih H2 receptora i inhibitore protonske pumpe (IPP) koji slabije ili jače inhibiraju želučanu sekreciju i prokinetike (metoklopramid) koji pojačavaju motilitet probavne cijevi.

Danas se u liječenju GERB-a koristi tzv „step-down“ pristup inhibitorima protonske pumpe, kada se počinje u punoj ili dvostrukoj dozi IPP-a kontinuirano s postupnim smanjenjem doze i prevođenjem bolesnika na intermitentno liječenje ili liječenje „na zahtjev“. Koji će se oblik liječenja primijeniti, najviše ovisi o samom bolesniku, tj. o endoskopskom nalazu. Terapijski protokol treba prilagoditi individualnim potrebama konkretnog bolesnika.

Endoskopska i kirurška terapija ograničena je za selekcionirane bolesnike s komplikacijama GERB-a i u onih kod kojih su iscrpljene sve mogućnosti liječenja nakon detaljnog dijagnostičkog i terapijskog postupka.