Eplerenon i suvremena ehokardiografija: Možemo li suvremenim ehokardiografskim parametrima pratiti utjecaj eplerenona na srce?

Eplerenon je antagonist mineralokortikoidnih receptora (MRA) koji se koristi za liječenje stanja kao zatajivanje srca sa smanjenom ejekcijskom frakcijom (HFrEF) i hipertenzije.

Učinci eplerenona procjenjuju se na temelju kliničkih ishoda, kao što su smanjenje smrtnosti i hospitalizacija, ali i poboljšanja simptoma srčanog zatajivanja.

Učinci eplerenona mogu se procijeniti ehokardiografijom, promatrajući strukturu i funkciju srca tijekom vremena. Ehokardiografske promjene mogu varirati ovisno o pacijentu i stadiju zatajivanja srca, a standardna mjerenja kojima možemo zabilježiti učinak eplerenona na srce su ejekcijska frakcija lijeve klijetke (EFLV), krajnji dijastolički i krajnji sistolički volumen lijeve klijetke (LVEDV i LVESV), te masa lijeve klijetke jer u bolesnika sa zatajivanjem srca eplerenon može dovesti do smanjenja mase lijeve klijetke, što je povezano sa smanjenjem hipertrofije lijeve klijetke (LVH). Eplerenon može poboljšati i punjenje lijeve klijetke, što se može procijeniti ehokardiografijom pomoću doppler snimanja mitralnog priljeva, E/A, tkivnog doppler zapisa (E/e^,). Također procjenjujemo veličinu lijevog atrija jer se lijevi atrij može povećati zbog povišenog tlaka u lijevoj klijetki te u konačnici procjenjujemo tlak u plućnoj arteriji što neizravno procjenjujemo putem brzine trikuspidalne regurgitacije (1).

Globalni longitudinalni strain (GLS) ili naprezanje je mjera deformacije miokarda koja odražava uglavnom uzdužnu odnosno longitudinalnu kontrakciju lijeve klijetke tijekom sistole. Koristan je parametar za procjenu ranih promjena u funkciji miokarda i prije nego što promjene u ejekcijskoj frakciji (EF) postanu vidljive. Softver za praćenje prirodnih akustičnih markera (točkica) unutar tkiva miokarda u 2D tehnici, kadar po kadar tijekom srčanog ciklusa izračunava količinu deformacije miokarda, posebno uzdužnog naprezanja, pa se GLS predstavlja kao negativna vrijednost (jer se vlakna miokarda skraćuju tijekom sistole). Normalna GLS vrijednost lijeve klijetke obično je oko -20% do -22% za zdrave osobe. Klinički značaj GLS-a te poboljšani GLS klinički je značajan jer korelira s ukupnim performansama miokarda i predviđa ishode kod pacijenata sa zatajivanjem srca različitih etiologija, stoga su brojna ispitivanja pratila učinak eplerenona na miokard i GLS-om. Naime, primarni mehanizam djelovanja eplerenona povezan je s blokiranjem mineralokortikoidnih receptora i smanjenjem učinaka aldosterona koji doprinosi fibrozi miokarda, hipertrofiji i remodeliranju, te se ti pozitivni učinci mogu pretvoriti u bolju funkciju miokarda, što se odražava u poboljšanju vrijednosti GLS-a. Djelovanjem eplerenona na smanjenje predopterećenja i naknadnog opterećenja (preload, afterload) može se neizravno poboljšati sposobnost srca da stvara bolju kontrakciju i udarni volumen. U bolesnika sa zatajivanjem srca (osobito sa smanjenom ejekcijskom frakcijom-HFrEF), pokazalo se da eplerenon poboljšava vrijednosti GLS-a, što sugerira poboljšanu funkciju miokarda i smanjenje disfunkcije miokarda. Čak i kod pacijenata s relativno očuvanom ejekcijskom frakcijom, poboljšanje GLS-a nakon terapije eplerenonom moglo bi ukazivati na rano pozitivno remodeliranje miokarda, što je ključno jer GLS može identificirati disfunkciju ranije od LVEF-a koja može ostati normalna do kasnije progresije bolesti, odnosno detektirati subkliničku disfunkciju miokarda. Također treba dodati da eplerenon nije pokazao u ispitivanjima poboljšanje u preživljenju bolesnika sa srčanim zatajivanjem i očuvanom istisnom frakcijom lijeve klijetke (HFpEF) (1,2).

Nekoliko recentnih istraživanja ispitivalo je učinke eplerenona GLS-om, osobito u kontekstu zatajivanja srca sa smanjenom ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke (HFrEF). Pokazalo se da je eplerenon poboljšao GLS kod ovih bolesnika, čak i onih koji su imali samo blago do umjereno smanjenje LVEF-a. Predloženi mehanizam djelovanja eplerenona je smanjenje fibroze miokarda i poboljšanje sistoličke funkcije, što se bilježi u poboljšanom GLS-u i ukazuje na potencijal eplerenona kao učinkovite terapijske opcije za poboljšanje rada miokarda u HFrEF (1,2). Usporedbom učinka spironolaktona (lijek iste skupine MRA) i eplerenona na deformaciju miokarda (GLS) kod bolesnika sa zatajivanjem srca, zaključuje da oba lijeka poboljšavaju GLS na sličan način, što sugerira da oba MRA mogu poboljšati funkciju miokarda, ali eplerenon bi mogao biti poželjniji zbog manjeg rizika od nuspojava (3). U bolesnika nakon infarkta miokarda (IM) pokazalo se da bi rana primjena eplerenona mogla spriječiti ili ublažiti negativno remodeliranje, poboljšati longitudinalno naprezanje i spriječiti daljnje pogoršanje funkcije miokarda (4). Ispitivanjem uporabe eplerenona kod pacijenata s hipertenzivnom bolešću srca (HHD) i njegov učinak na miokard, uključujući praćeno GLS-om, zaključilo se da eplerenon poboljšava GLS u bolesnika s HHD i ranim HFpEF, vjerojatno smanjenjem fibroze miokarda i poboljšanjem dijastoličke funkcije lijeve klijetke (5).

LA strain (naprezanje lijevog atrija) odnosi se na deformaciju lijevog atrija tijekom srčanog ciklusa, a mjeri se slično kao globalno longitudinalno naprezanje (GLS) u lijevoj klijetki. Lijevi atrij je često opterećen povećanim tlakom punjenja lijeve klijetke i preopterećenja volumenom. Lijevi atrij prolazi kroz deformaciju i tijekom sistole (tijekom atrijske kontrakcije) i dijastole (tijekom ventrikularnog punjenja). Normalne vrijednosti LA strain-a su oko +25% do +40%. Utjecaj eplerenona na strain lijevog atrija (LA) zanimljiv je posebno u bolesnika sa zatajivanjem srca i hipertenzijom, gdje remodeliranje atrija igra značajnu ulogu u patofiziologiji bolesti.

Eplerenon kod zatajivanja srca i strain LA u ispitivanjima upućuju na smanjenje volumena i tlaka lijevog atrija koje bi se moglo pratiti u poboljšanju naprezanja LA, no također je primijećeno da su bolesnici s poboljšanom funkcijom LK često pokazivali poboljšanje veličine i funkcije lijevog atrija u sklopu olakšanog punjenja lijeve klijetke što upućuje da su ehokardiografski parametri lijevog atrija surogat dijastoličke funkcije lijeve klijetke (6). Stoga je zanimljivo promatrati ulogu eplerenona u bolesnika s hipertenzivnom bolesti srca (HHD), posebno procjenjujući remodeliranje atrija gdje se pokazalo da se strain LA značajno poboljšao u skupini bolesnika liječenoj eplerenonom (osobito u funkciji rezervoara LA), što ukazuje na bolju atrijsku usklađenost i dinamiku punjenja. Predloženi mehanizam je ponovno smanjenje fibroze djelovanjem eplerenona. To sugerira da eplerenon može biti koristan za poboljšanje funkcije atrija u hipertenzivnih bolesnika, poboljšavajući dijastoličku funkciju lijeve klijetke i potencijalno smanjujući rizik od fibrilacije atrija (7).

Eplerenon se prvenstveno koristi u liječenju zatajivanja srca (osobito HFrEF), hipertenzije i nakon infarkta miokarda (IM). Posljednjih godina suvremena ehokardiografija pružila je moćne i preciznije alate za procjenu učinaka eplerenona na srčanu funkciju i strukturu miokarda te ima ključnu ulogu u procjeni učinaka eplerenona na miokard. Suvremena ehokardiografija omogućuje rano otkrivanje disfunkcije miokarda, usmjerava terapijske odluke i prati proces remodeliranja pomažući u poboljšanju funkcije srca.