Dislipidemija

Dislipidemijom smatramo povišene vrijednosti kolesterola i/ili triglicerida ili snižene razine HDL-a u krvi. Radi se o poremećaju metabolizma koji može biti primarni, odnosno nasljedan ili može nastati zbog sekundarnog uzroka.

Povišena razina masnoća u krvi jedan je od najznačajnijih rizičnih čimbenika za razvoj ateroskleroze, odnosno razvoj kardiovaskularnih bolesti koje su na prvom mjestu uzroka smrti u Hrvatskoj i svijetu.

Lipidi se u cirkulaciji transportiraju uz različite lipoproteine. Hranom uneseni trigliceridi prenose se hilomikronima iz tankog crijeva u jetru. Jetra proizvodi lipoproteine vrlo niske gustoće (VLDL) koji sadrže apolipoprotein B100 (Apo-B100). Kako VLDL otpušta trigliceride u ostale dijelove organizma (mišiće i masno tkivo), postaje sve gušći te s vremenom postaje pro-aterogeni lipoprotein niske gustoće (LDL). Kada koncentracija LDL-a u cirkulaciji postane visoka aktiviraju se scavenger receptori na monocitima koji kasnije postaju pjenušave stanice i formiraju aterosklerotske plakove. Kolesterol visoke gustoće (HDL) pomaže uklanjanju kolesterola iz cirkulacije te je njegova koncentracija povezana inverzno s rizikom nastanka kardiovaskularne bolesti.

Važnost dislipidemije je njezina povezanost s kardiovaskularnom bolešću, u čemu najveću povezanost ima kolesterol niske gustoće (LDL) te sam čini neovisni rizični faktor za nastanak kardiovaskularnog incidenta.

Dislipidemiju najčešće otkrivamo u asimptomatskoj fazi, odnosno procjenjujući razine LDL-a, HDL-a, kolesterola i triglicerida u krvi natašte. Bitno je isključiti sekundarne uzroke dislipidemije, odnosno procijeniti bubrežnu i jetrenu funkciju, kao i glikozilirani hemoglobin, glukozu u plazmi i proteine u urinu. Apolipoprotein B u krvi ne određuje se rutinski, ali nam može pomoći u procjeni kardiovaskularnog rizika kod bolesnika s graničnim razinama lipida.

Kod svakog bolesnika potrebno je procijeniti njegov ukupni kardiovaskularni rizik koji se izražava u postotku kao apsolutni rizik da bolesnik umre od posljedica kardiovaskularne bolesti u sljedećih 10 godina. U tome nam pomaže SCORE sustav koji u procjeni rizika uključuje dob, spol, sistolički arterijski tlak, vrijednost ukupnog kolesterola, pušenje i vrijednost HDL kolesterola.

Cilj liječenja smanjenje je rizika od ateroskleroze i kardiovaskularne bolesti primjenjujući mjere kojima je cilj sniženje razine lipida u krvi. Liječenje dislipidemije može biti u sklopu primarne prevencije nastanka kardiovaskularne bolesti ili u sklopu sekundarne prevencije.

Prva linija liječenja u sklopu primarne prevencije jest promjena dijetalnih navika, zdrava, uravnotežena prehrana, intenziviranje fizičke aktivnosti, prestanak pušenja, redukcija tjelesne mase te općenito promjena životnog stila.

S obzirom na desetogodišnji rizik nastanka kardiovaskularnog incidenta razlikuju se i ciljne vrijednosti postizanja LDL-a u krvi. U slučaju vrlo visokog rizika cilj je sniženje LDL-a za više od 50 %, odnosno na manje od 1,4 mmol/L. U slučaju visokog, srednjeg i niskog rizika ciljne vrijednosti su redom: 1,8 mmol/L, 2,6 mmol/L te 3,0 mmol/L.

U slučaju neuspjeha, prva linija medikamentoznog liječenja je primjena statina.

U sklopu sekundarne prevencije, odnosno kod bolesnika s već utvrđenom kardiovaskularnom bolešću odmah se započinje medikamentozna terapija također sa statinima. Ciljna vrijednosti LDL-a jest 1,4 mmol/L.

Statini su lijekovi koji inhibiraju HMG CoA reduktazu te tako sprječavaju sintezu kolesterola u jetri. Posljedično dolazi do izraženije ekspresije LDL receptora u hepatocitima koji pojačano uklanjaju cirkulirajući LDL. U visokim dozama statini reduciraju LDL za više od 50 %, a u srednjim dozama 30 do 50 %. Manja redukcija najčešće je uzrokovana nesuradljivošću pacijenata, ali može biti i genetski uvjetovana. Osim smanjenja LDL-a, smatra se da statini imaju antioksidativna svojstva te da stabiliziraju aterosklerotske plakove, međutim ta djelovanja još nisu klinički dokazana. Statini djeluju i na povećanje HDL-a te na smanjenje razine triglicerida, međutim taj učinak manje je klinički značajan. Uz primjenu statina važno je pratiti vrijednosti jetrenih enzima zbog moguće jetrene lezije te razinu kreatin kinaze radi mogućeg nastanka rabdomiolize. U dosadašnjim studijama redukcija LDL-a za svaki 1 mmol/L statinima reducira rizik velikih vaskularnih incidenata za 22 % te ukupni mortalitet za 10 % kroz 5 godina.

U slučaju neadekvatnog odgovora na terapiju statinima, druga linija liječenja dislipidemija jesu lijekovi koji inhibiraju apsorpciju kolesterola. Najvažniji od njih je ezetimib koji smanjuje apsorpciju kolesterola unesenog hranom, ali i onoga izlučenim putem žuči, bez utjecaja na apsorpciju nutrijenata topivih u mastima. Njegov samostalni učinak jest redukcija LDL-a za oko 20 %, a uz primjenu statina dodatno snižava LDL za 20 do 25 %. Oštećenje jetre uzrokovano ezetimibom je iznimno rijetko, a njegovo dodavanje statinima ne povećava rizik rabdomiolize niti utječe na razinu kreatin kinaze.

Posljednja linija liječenja dislipidemija jesu PCSK-9 inhibitori koji disinhibiraju nastanak LDL receptora te na taj način potiču uklanjanje LDL-a iz cirkulacije. U prosjeku snižavaju LDL za oko 60 %. Dosad su se pokazali vrlo efikasnima, međutim njihov nedostatak je visoka cijena kao i sigurnost u njihovoj dugoročnoj primjeni.

U slučaju izražene hipertrigliceridemije najvažniju ulogu imaju fibrati, koji su PPAR-alfa agonisti, odnosno djeluju na transkripcijske faktore u metabolizmu lipida posljedično smanjujući razinu triglicerida u krvi, do 50 %. Njihov učinak na velike kardiovaskularne incidente daleko je skromniji od onoga uzrokovanog statinima.

Zaključno, liječenje dislipidemije iznimno je važan korak u sprječavanju incidencije kardiovaskularnih događaja te tako i podizanja kvalitete života bolesnika, smanjenje mortaliteta te smanjenje troškova zdravstvenog sustava.