Bolni sindromi – adhezivni kapsulitis (smrznuto rame)

Adhezivni kapsulitis – poznatiji kao “smrznuto rame” upalno je stanje koje uzrokuje jaku bol, ukočenost i gubitak normalnog opsega pokreta u ramenu.

Nastala invalidnost može biti prilično ozbiljna, a stanje se s vremenom pogoršava, ako se ne liječi.

Smrznuto rame je zapravo inflamatorni / upalni sindrom koji uzrokuje fibrozu kapsule ramenog zgloba (glenohumeralne zglobne kapsule) s progresivnom ukočenošću i značajnom restrikcijom opsega pokreta, posebno vanjske rotacije.

Patogenetski se radi o začaranom krugu bolnog sindroma uzrokovanog fibrozom kapsule ramenog zgloba koja dovodi do smanjivanja kretnji u ramenu koja pak uzrokuje dodatnu ukočenost koja posljedično pojačava bolnost pri kretnjama u ramenu.

Adhezivni kapsulitis može biti primarni/jatrogeni uzrok kojega je nepoznat, a češće se javlja u radno aktivnih žena u dobi od 40 do 65 godina.

Sekundarni adhezivni kapsulitis povezan je s nizom predispozicijskih čimbenika koji uključuju sustavne bolesti (šećerna bolest, bolesti štitnjače), lokalne čimbenike (frakture i ozljede zahvaćenog ramena), ali i vanjske uzroke koji dovode do smanjene pokretljivosti u ramenu (moždani udar, trauma, Parkinsonova bolest).

Klinička evolucija bolesti karakterizirana je trima fazama koje se međusobno mogu i preklapati.

• bol pri mirovanju,
• probadajuće boli kod krajnjih pokreta,
• bol tijekom noći s prekidom spavanja
• može trajati od 2 do 9 mjeseci

• postupno smanjenje boli
• progresivan gubitak opsega pokreta glenohumoralnog zgloba
• iradirajuće boli kod pokreta koji dovode do istezanja kapsule
• traje od 4 do 12 mjeseci

• spontano poboljšanje u funkcionalnom opsegu pokreta
• boli kod ekstremnih pokreta
• može trajati od 5 do 24 mjeseca (po nekim istraživanjima do 3 godine)
• do 15 % pacijenata ostaje s trajnom boli i ograničenjem pokreta.

Kroz sve 3 faze su ograničenost kretnji i bolnost u obrnuto recipročnom odnosu, odnosno kako se u početku bolesti bol povećava opseg pokreta se smanjuje, da bi se u zadnjoj fazi bolesti kretnje povećavale praćene progresivnim smanjivanjem boli.

Boli koje osjećaju osobe sa smrznutim ramenom su u pravilu vrlo jake i ograničavaju pacijenta u izvršavanju najuobičajenijih dnevnih obveza od dohvaćanja stvari iznad glave, stavljanja ruke iza leđa do češljanja kose.

Bolovi najčešće projiciraju u prednju i lateralnu stranu ramena, a pri kretnjama smrznutog ramena bol može iradicirati niz ruku do lakta i zapešća/šake te se širiti gore u vrat, sprijeda u prsni koš i straga u gornji dio leđa.

U dijagnostici već pri kliničkom pregledu može se posumnjati na adhezivni kapsulitis u osoba sa podjednako ograničenim i bolnim aktivnim i pasivnim kretnjama. Iako sve kretnje mogu biti zahvaćene posebno je ograničena i bolna vanjska rotacija u ramenom zglobu.

Od radioloških tehnika u dijagnostici mogu se koristiti:

• RTG ramena koji nam može pokazati promjene tek u uznapredovaloj fazi bolesti dok nam u prvim fazama nije od veće koristi,
• Ultrazvuk ramena koji nam može pokazati zadebljanje glenohumeralne kapsule, ali je također i bitan u isključivanju drugih uzroka bolnog ramena
• Magnetska rezonanca (MR) ramena je najpreciznija imaging metoda koja nam može pokazati stanje glenohumeralne kapsule, njenih recesusa i ostalih koštanih i mekotkivnih struktura ramena.

Liječenje adhezivnog kapsulitisa usmjereno je na ublažavanje boli i vraćanje normalnog opsega pokreta ramena, a uključuje:

Farmakološko liječenje boli – analgetici, NSAR (tramadol, tramadol/paracetamol, ibuprofen, ketoprofen) – samo smanjenje bolova ima pozitivan učinak kako na opseg kretnji u ramenu tako i na psihosomatski status pacijenta.

• Protuupalno liječenje (NSAR, kortikosteroidi) lokalno i sistemsko – kako je u osnovi problema inflamatorni sindrom koji dovodi do fibroze, rano antiinflamatorno liječenje može usporiti razvoj fibroze, smanjiti simptome i skratiti cijeli tijek bolesti. U sistemskoj primjeni najčešće se daju NSAR u protuupalnim dozama (ibuprofen 800 mg, ketoprofen), dok se kortikosteroidi najčešće apliciraju intraartikularno.
• Fizikalna terapija s fokusom na fleksibilnosti ramena (metode analgezije, zagrijavanja, istezanja itd.) ovisno o fazi bolesti. Kamen temeljac u liječenju fizikalnom terapijom su individualne vježbe mobilizacije i istezanja, a potom snaženja mišićno-tetivnog kompleksa ramenog obruča.

Udarni val – novija metoda koja se pokazala učinkovita jer djeluje na smanjenje osjetljivosti receptora za bol te potiče prirodni proces cijeljenja tkiva.

U fizikalnoj terapiji koriste se dvije vrste udarnog vala – fokusirani i radijalni. Fokusirani udarni val koristi zvučne (akustične) valove, a radijalni udarni val koristi pritisne (zračne) valove.

Udarni val je učinkovit zbog povećanja regionalnog protoka krvi, oslobađanja enzima, smanjenja upalnih citokina i povećanja fleksibilnosti kolagena vlakna i tetiva u tom području.

• Akupunktura – smanjuje bol i upalni odgovor, modificira način na koji tijelo reagira na bol, smanjuje zakočenost i povećava opseg kretnji.
• Kirurško liječenje – artroskopsko oslobađanje kapsule
• Suportivno liječenje – bihevioralne promjene, psihološka potpora, psihofarmaci (anksiolitici – alprazolam, antidepresivi – duloksetin) – izrazito važno za očuvanje psihičkog statusa pacijenata kod takve dugotrajne hendikepirajuće bolesti.

Svaka bol je u određenoj mjeri praćena emocionalnim distresom i strahom, poremećenim snom, anksioznošću, depresivnošću. Depresija u pacijenata s kroničnom boli negativno doprinosi intenzitetu i trajanju boli, radnom i socijalnom funkcioniranju te ishodima liječenja.

Zaključno se može reći da je sindrom adhezivnog kapsulitisa „smrznutog ramena“ dugotrajni bolni sindrom koji osim što za pacijenta može biti onesposobljavajući, ograničavajući ga znatno u uobičajenim životnim aktivnostima, također može posebno svojom dugotrajnošću nanijeti štetu psihološkom stanju pacijenta.

Rana dijagnostika i liječenje u prvim fazama bolesti mogu znatno smanjiti simptomatologiju, skratiti tijek bolest te prevenirati razvoj dugotrajnih komplikacija.