Bolni simptomi i somatizacije u depresivnom poremećaju

Poremećaji raspoloženja, od njih posebno depresivni poremećaj, ubrajaju se u češće psihijatrijske kliničke entitete koji se susreću u praksi. Depresija se može javiti kao simptom ili kao sindrom u okviru raznih psihijatrijskih poremećaja ili kao samostalan entitet, odnosno kao prateći simptom uz tjelesne bolesti.

Ovisno o istraživanjima, životna prevalencija depresije procjenjuje se na 1 do čak 19 %.

Većina bolesnika s depresijom u početku će se javiti svojemu liječniku obiteljske medicine, a ne psihijatru, i to posebice s nekom od somatskih pritužbi, a ne radi lošijeg raspoloženja. Popis potencijalnih uzroka depresije velik je i uključuje niz bolesti i poremećaja: od neuroloških stanja, infektivnih bolesti, metaboličkih i endokrinih poremećaja, neoplazma do zloupotrebe i ovisnosti o psihoaktivnim tvarima, ali i djelovanja brojnih lijekova. Osim niza spomenutih stanja, depresija može biti simptom praktički svih psihijatrijskih poremećaja, no uvijek treba voditi računa da depresivno raspoloženje nužno ne implicira postojanje depresivnog poremećaja ili epizode.

To su glavni razlozi traženja liječničke pomoći u ordinaciji opće praske kod osoba s depresijom:

• tjelesne smetnje i bol – probavne smetnje, uporne svakodnevne glavobolje, bolni sindromi kralježnice, fibromialgije;
• izraziti umor, poremećaji spavanja kao nesanica ili pretjerana potreba za snom;
• smetnje koncentracije i pažnje, vrtoglavice, nestabilnost u hodu;
• psihomotorni nemir, anksioznost, disforija.

Depresija u komorbiditetu s tjelesnim bolestima negativno utječe na tijek i prognozu tjelesne bolesti, ali i obrnuto depresija koja se prezentira s bolnim i tjelesnim simptomima zahtjeva poseban pristup u liječenju i odabiru terapije. Izuzetno je važno prepoznati prisutnost komorbidnog depresivnog poremećaja u najranijoj fazi bolesti radi pravovremenog liječenja. Glavni simptomi su uz tužno, tj. sniženo raspoloženje, gubitak energije, ali i umor te polimorfne tjelesne smetnje i uporne iscrpljujuće bolne senzacije, nesanica, bezvoljnost, gubitak interesa i motivacije uz ideje beznađa, ali i povremene suicidalne misli uz poremećaj sna i apetita. Tada govorimo o tipičnoj, melankoličnoj depresiji. Osim gubitka radosti življenja, depresija s sobom nosi i gubitak sposobnosti za rad. Poremećaj karakteriziraju epizode depresivnog raspoloženja koje se mogu ponavljati tijekom života pa tako govorimo o ponavljajućem depresivnom poremećaju.

Unatoč tomu što su ti simptomi tipičniji za depresiju, u jednog dijela bolesnika dolazi do razvoja razdražljivog ili anksioznog raspoloženja ili, pak umjesto toga prezentirati se dominantno somatskim tegobama. Tu pretežito dominiraju tegobe kardijalnog, neurološkog, gastrointestinalnog, genitourinarnog ili lokomotornog sustava. Sve to čini tjelesne simptome depresivnog poremećaja koji su dominantni u atipičnoj ili maskiranoj depresiji – kod tog oblika depresije nema depresivnog raspoloženja, već je prekriveno najčešće tjelesnim ili vegetativnim simptomima. Ta vrsta depresije zove se još i „larvirana depresija“. Kronični bolni sindrom jedan je oblik maskirane depresije.

Istraživanja pokazuju da je depresija povezana s dvostruko većim mortalitetom u odnosu na opću populaciju, zbog visoke stope suicida, ali i komorbidnih kroničnih tjelesnih bolesti. Unatoč tomu što priroda povezanosti depresije i drugih bolesti nije u cijelosti razjašnjena, objašnjava se složenim međudjelovanjem bioloških, psiholoških i okolišnih čimbenika.

U Hrvatskoj od 2013. g. predložene su zajedničke smjernice triju psihijatrijskih društava za liječenje depresije, a koje apostrofiraju liječenje u kombinaciji farmakoterapije i psihoterapije kao temelj uspješne borbe protiv depresije. Danas su nam na raspolaganju brojni antidepresivni lijekovi, različitih mehanizama djelovanja, koji se prema procjeni psihijatra međusobno kombiniraju te s anksioliticima, antipsihoticima ovisno o kliničkoj slici i komorbidnim stanjima.

Jedan od čestih uzroka neuspješne terapije antidepresivima jest nedovoljna doza lijeka ili prijevremeni prekid terapije zbog neinformiranosti pacijenata ili nuspojava lijekova. Danas se smatra nužnim da depresivni bolesnik uzima antidepresive najmanje godinu dana ako je riječ o prvoj depresivnoj epizodi, a 3 do 5 godina ako se radi o ponovljenoj epizodi. Cilj liječenja nije samo otklanjanje simptoma, nego uspostava dugotrajnog dobrog stanja i prevencija novih depresivnih epizoda.

Remisija predstavlja standard u liječenju velikog depresivnog poremećaja, ali dosta pacijenata ne dostiže taj cilj. Naime većina pacijenata, njih čak 60 % – 70 % dobro reagira na liječenje antidepresivima, ali samo 20 % do 40 % postižu remisiju. 25 % –  50% od onih koji dobro reagiraju na liječenje imaju rezidualne simptome. Najčešći rezidualni simptomi su upravo somatskog karaktera, ali se nažalost povezuju s nepovoljnijim ishodom liječenja odnosno s bržim relapsom koji je 3 x puta češći kod osoba s rezidualnim simptomima. Čak 58 % bolesnika prijavljuje rezidualne bolne simptome srednjeg intenziteta, a čak 76 % tih bolesnika je manifestiralo relaps u periodu od tri mjeseca, u odnosu na samo 25 % od onih koji nisu imali rezidualne simptome. To dovodi do velike stope disfunkcionalnosti osoba kako na emocionalnom tako i na socijalnom i laborarnom planu, tako da osobe koje pate od boli lokomotornog sustava i od depresije dvostruko više vremena provedu na bolovanju u odnosu na osobe koje pate od bolnih sindroma, ali nisu depresivne. Naime, bolni simptomi su prateći simptomi u depresiji, ali su nažalost negativan prediktor oporavka u depresiji. Čak 75 % osoba s depresijom žali se na barem jedan bolni, ograničavajući simptom kao što su: glavobolja, križobolja, bol u vratu, bol u zglobovima i mišićima. Dualni antidepresivi, posebno duloksetin se pokazao u studijama učinkovit u liječenju i depresivnog poremećaja, ali i bolnih simptoma uz dobru podnošljivost i toleranciju uz minimalne neželjene prateće nuspojave u adekvatnim dozama i dovoljno dugo vrijeme uzimanja.

Bolni simptomi prate depresiju u većine pacijenata u primarnoj zdravstvenoj zaštiti koji su na početku terapije antidepresivima. Postojanje bolnih simptoma predstavlja negativan prediktor za oporavak, ali redukcija bolnih simptoma u tijeku liječenja, odnosno izostanak rezidualnih simptoma pozitivan su pokazatelj za postizanje potpune, dugotrajne, stabilne remisije kao konačnog cilja u liječenju depresivnog poremećaja. Stoga u liječenju treba dobro pažnju obratiti kako na prezentirajuće bolne simptome, somatizacije, ali i komorbidne bolne sindrome ili kronična stanja koja su praćeni depresijom.