Bolesti srca kod žena

Uvriježeno je mišljenje da kardiovaskularne bolesti (KVB) uglavnom pogađaju muškarce, međutim one su i vodeći uzrok smrti žena u cijelom svijetu. Kao i kod muškaraca, obolijevanje i smrtnost kod žena drastično raste s godinama.

Iako je odavno poznato da estrogeni utječu na kardiovaskularno stanje kod žena, fiziološki i patofiziološki kardiovaskularni procesi su drugačiji nego kod muškaraca tijekom cijelog života i zasigurno osim hormona postoje i brojni drugi čimbenici koji utječu na njih. Usprkos globalnom shvaćanju da se manifestacije i ishodi KVB razlikuju između muškaraca i žena, prepoznavanje spolnih i rodnih utjecaja na kliničku skrb žena je sporo ili izostaje.

Sve veći broj dokaza sugerira da bi se procjena rizika od KVB u žena trebala proširiti izvan tradicionalne procjene čimbenika rizika za KVB (pušenje, hipertenzija, dijabetes, pretilost, nezdrava prehrana, sjedilački život, dislipidemija i psihosocijalni čimbenici) i uključiti reproduktivnu procjenu, koja uzima u obzir dob kod menarhe, trudnoću, menopauzu i korištenje hormonske terapije.

Pokazalo se da rana dob menarhe povećava rizik od KVB, a žene s nepravilnim menstrualnim ciklusom, uključujući sindrom policističnih jajnika, imaju povećan rizik od metaboličkih abnormalnosti i KVB.

Oralni kontraceptivi povećavaju rizik od arterijske tromboze i predisponiraju žene za infarkt miokarda i/ili moždani udar, osobito one starije od 35 godina s prisutnim drugim kardiovaskularnim čimbenicima rizika.

Trudnoća sa strukturnim i hemodinamskim promjenama predstavlja stres za kardiovaskularni sustav, a ove fiziološke promjene često razotkrivaju ili pogoršavaju kardiovaskularne bolesti prisutne prije trudnoće, ali mogu dovesti i do razvoja novih stanja (aritmije, infarkt, peripartalna kardiomiopatija, disekcija aorte).

Posljedično, KVB su vodeći uzrok morbiditeta i mortaliteta majki tijekom trudnoće i nakon poroda. Razvoj hipertenzije u trudnoći, gestacijski dijabetes i prijevremeni porod su također čimbenici rizika za kasniji preuranjeni razvoj KVB.

Rana (u dobi 40-45 god.) i posebno prerana menopauza povezane su s povećanim morbiditetom i smrtnošću od KVB. Negativni učinci menopauze na kardiovaskularno zdravlje uvelike se pripisuju hipoestrogenemiji i posljedičnom aterogenom kardiometaboličkom profilu s poremećenom tolerancijom glukoze, povećanjem ukupnog kolesterola i LDL-kolesterola, povišenim krvnim tlakom, centralnom pretilosti i gubitkom povoljnih učinaka estrogena na vazodilataciju.

Klinička slika i karakteristike KVB, kako je već spomenuto, razlikuju se između spolova. Primjerice, kod ishemijske bolesti srca, erozije plaka, mikrovaskularna disfunkcija, koronarni vazospazam i mikrotromboembolije su najmanje dvostruko češće kod žena u usporedbi s muškarcima, a žene, posebno mlađe, imaju veću vjerojatnost da će umrijeti unutar 1 godine nakon akutnog infarkta miokarda.

Spontana disekcija koronarne arterije (SCAD) sve je poznatiji uzrok akutnog infarkta miokarda i iznenadne srčane smrti u mladih i srednjovječnih žena koje su često inače zdrave i s malo ili bez uobičajenih čimbenika rizika za KVB. Više od 90% SCAD događaja javlja se kod žena, a iako je SCAD prijavljen kod osoba od kasne tinejdžerske dobi do osmog desetljeća, ona je glavni uzrok infarkta miokarda (IM) u žena <50 godina i najčešći je uzrok IM u trudnoći.

Žene sa srčanim zatajenjem su u trenutku postavljanja dijagnoze, u prosjeku, starije od muškaraca i žive dulje s tim stanjem, ali imaju teže simptome, više fizičkih ograničenja, veću učestalost anksioznosti i depresije, veću učestalost moždanih udara te lošiju kvaliteta života od muškaraca.

Tip zatajenja srca razlikuje se između muškaraca i žena, i vjerojatnije je da će žene imati srčano zatajenje s očuvanom ejekcijskom frakcijom nego sa smanjenom ejekcijskom frakcijom. Etiologija zatajenja srca također može varirati među spolovima, i manja je vjerojatnost da će žene imati koronarnu arterijsku bolest kao vjerojatni uzrok u odnosu na muškarce.

Porast progesterona i smanjenje razine estrogena tijekom menstrualnog ciklusa vodi povećanju učestalosti i duljini trajanja supraventrikularnih tahikardija u žena. Do 75. godine atrijska fibrilacija (AF) je češća u muškaraca, ali nakon 75. godine, većina AF se javlja u žena, uz istovremenu veću stopu smrtnosti.

Brojne populacijske studije pokazale su povezanost između upalnih bolesti i povećane smrtnosti, kako kod muškaraca tako i kod žena, uglavnom kao posljedice KVB. U autoimunim bolestima imunološki odgovor na vlastite antigene rezultira oštećenjem ili disfunkcijom tkiva, što se može odvijati sustavno ili utjecati na specifične organe ili tjelesne sustave. Za većinu sustavnih autoimunih poremećaja postoji jasna spolna razlika u prevalenciji, što ih čini češćim faktorom rizika za KVB kod žena. Primjerice, omjer oboljelih žena i muškaraca od reumatoidnog artritisa (RA) je 2,5:1, a bolesnici s RA imaju 2 do 3 puta veći rizik od IM i 50% veći rizik od moždanog udara.

Iako je došlo do ogromnog poboljšanja u stopama preživljenja od raka dojke, radioterapija često uključuje izlaganje srca ionizirajućem zračenju, povećavajući kasniju stopu ishemijske bolesti srca. Povećanje stope je proporcionalno dozi zračenja, počinje unutar nekoliko godina nakon izlaganja i nastavlja se najmanje 20 godina. Žene s već postojećim čimbenicima rizika imaju veća apsolutna povećanja rizika od radioterapije. Bolest srca izazvana radioterapijom može se manifestirati i kao valvularni i/ili kardiomiopatski proces. Također, liječenje kemoterapijom je povezano s akutnom, subakutnom i kasnom kardiotoksičnošću ovisnom o dozi kemoterapije te su ove bolesnice, a posebice one koje su bile podvrgnute terapiji baziranoj na antraciklinima i koje su imale medijastinalnu radioterapiju kandidati za dugotrajne programe kardiovaskularnog nadzora.

Poznate su i multifaktorske spolne razlike u farmakokinetici (povezanoj s apsorpcijom, distribucijom, metabolizmom i izlučivanjem) i farmakodinamici (povezanoj s potkožnim sadržajem i sadržajem tjelesne masti, želučanim enzimima, transportnimm proteinima, volumenom plazme) lijekova koji se koriste za liječenje KVB.

Unatoč sve većem prepoznavanju spolno specifičnih odrednica ishoda, žene su i dalje nedovoljno zastupljene u kliničkim ispitivanjima, čineći < 30% ispitivane populacije. Jaz u znanju još je veći kada su u pitanju trudnice i dojilje, koje su obično potpuno isključene. Na temelju istraživanja u kojima su muškarci povijesno „prezastupljeni“, kliničke smjernice obično preporučuju iste dijagnostičke strategije i strategije liječenja za oba spola. Iako ovo može biti valjano, postoji veća vjerojatnost da će se žene kasno javiti, doživjeti kašnjenja u pretragama, dobiti netočnu dijagnozu i biti manje agresivno liječene.

Konačno, postoje socioekonomski, demografski, kulturni i etnički čimbenici koji su često pod utjecajem spola i koji stavljaju žene u nepovoljan položaj, smanjujući im pristup kliničkoj skrbi, pridržavanju terapije pa i ograničavajući već spomenuto sudjelovanje u istraživanjima i kliničkim ispitivanjima.

Iako su masovne kampanje pomogle u podizanju svijesti o KVB kod žena i dovele do pozitivnih promjena, došlo je do stagnacije u ukupnom smanjenju kardiovaskularnih bolesti u posljednjem desetljeću. Kardiovaskularne bolesti kod žena, iako u velikoj mjeri preventabilne, nažalost i dalje ostaju nedovoljno istražene, nedovoljno prepoznate, nedovoljno dijagnosticirane i nedovoljno liječene.