Bihevioralno-kognitivna terapija u dermatologiji

Bihevioralno-kognitivna terapija (BKT) psihoterapijski je pravac koji kombinira dva pristupa, bihevioralni (objašnjava ponašanje) i kognitivni (bavi se načinom na koji ljudi razmišljaju). Polazište BKT-a je da naše misli u određenoj situaciji (vlastita percepcija situacije) utječu na naše osjećaje i ponašanje. Drugim riječima, utječemo li na svoje ponašanje, utječemo i na svoje misli i osjećaje, iako se situacija nije promijenila.
Razvoj BKT-a počinje u prvoj polovici 20. stoljeća, prvo razvojem bihevioralne terapije, zatim 60-ih godina 20. stoljeća razvojem kognitivne terapije. 70-ih godina prošloga stoljeća kognitivni elementi sve se više uključuju u bihevioralni model te se integriraju oba pristupa. Zadnjih desetljeća razvija se i treći val BKT-a koji je umjesto na sadržaj misli, usmjeren na proces mišljenja. Tijekom terapije osobe postaju svjesne svojih misli, prihvaćaju ih, bez osuđivanja. Treći val BKT-a uključuje mindfulness kognitivne terapije, terapiju suosjećanjem (Compassion focused therapy – CFT) i prihvaćanjem (Acceptance and commitment therapy – ACT).
BKT se temelji na empirijskim dokazima, znanstveno je testiran i dokazan kao uspješan oblik intervencije kod velikog broja poremećaja u brojnim kliničkim ispitivanjima. Primjenjuje se u liječenju depresije, anksioznih poremećaja, problematike niskog samopoštovanja, problema u partnerskim odnosima, poremećajima prehrane, liječenju kronične boli i brojnim drugim poremećajima. Brojne kliničke studije pokazale su djelotvornost BKT-a u terapiji psihodermatoloških bolesti.

Procjena na početku BKT-a psihodermatološkog pacijenta uključuje, anamnezu, funkcionalnu analizu ponašanja, samoprocjene, samomotrenje, informacije od drugih, primjerice roditelja ili partnera, direktno opažanje samoga liječnika. Anamneza (intervju) zadana je sadržajem i trajanjem te uključuje iscrpan opis događanja ili situacija u kojima se problem javlja, što podržava problem, raniji tretmani, vjerovanja, misli i pretpostavke o uzroku problema, sposobnost bolesnika da se nosi s problemom i socijalna (obiteljska i profesionalna) situacija. Financijska situacija bitan je aspekt liječenja upravo zbog činjenice da jedan dio dermatološke terapije poput terapije akne ili atopijskog dermatitisa nije pokriven troškovima osiguranja. Ako bolesnici ne mogu pokriti troškove liječenja, neće koristiti preporučenu terapiju. Funkcionalnom analizom ponašanja potrebno je utvrditi što dovodi do ponašanja, kako je ponašanje nastalo i kako se razvijalo. To će biti osnova za daljnje liječenje kod, primjerice, trihotilomanije ili dermatotilomanije. Tijekom samoprocjene koriste se upitnici ili instrumenti za procjenu utjecaja bolesti na kvalitetu života oboljele osobe i njene obitelji te instrumenti za procjenu stupnja depresije, anksioznosti i slično. Samoprocjena je važna u procjeni subjektivnih simptoma poput svrbeža ili boli, kao i njihova utjecaja, primjerice na san. Samomotrenjem bolesnici osvijeste koje situacije pogoršavaju simptome, a liječnik dobije uvid o potrebi intenzivnije terapije (primjerice, samomotrenje kod kronične urtikarije).

Struktura terapijske seanse u BKT-u je precizno definirana. Pri svakom susretu se u dogovoru s pacijentom određuje dnevni red, raspravi domaća zadaća (zadaci s prethodne seanse da se samostalno uvježbavaju naučene vještine), raspravlja o problemu i mogućim rješenjima te zadaju zadaci/vježbe do sljedeće seanse. Na početku i na završetku svake terapijske seanse provjeri se raspoloženje i zatraži povratna informacija o samoj seansi. Budući da je terapija usmjerena na problem koji je precizno definiran, na prvoj terapijskoj seansi pacijent uz pomoć liječnika postavlja ciljeve koje BKT-om želi ostvariti. Cilj je terapije željena promjena ponašanja, a ciljevi su konkretni, jasni i specifični. Ciljevi moraju biti realni, mjerljivi, ostvarivi i oblikovani u pozitivnim terminima. Ciljevi terapije nisu ciljevi terapeuta, već ciljevi u skladu sa stajalištima i vrijednostima pacijenta.

BKT je terapija zasnovana na edukacijskom modelu i u terapiji uvijek počinjemo s edukacijom oboljelih. Dermatološki pacijenti obično ne traže psihoterapiju, već izlječenje dermatološke bolesti i zato je potrebno jednostavnim načinom objasniti vezu „mozak – koža“ te utjecaj koji ta veza ima na pogoršanje simptoma bolesti kože.

• Tehnike relaksacije uključuju usmjeravanje pažnje na nešto smirujuće što dovodi do opuštanja tijela i uma. Na taj način se osoba bori protiv negativnih posljedica tjeskobe, napetosti i stresa. Najčešće korištenje tehnike relaksacije su abdominalno disanje, progresivna mišićna relaksacija i tehnike vizualizacije. Abdominalno disanje duboko je disanje iz trbuha, za razliku od plitkog disanja samo iz prsa. Kada dišemo abdominalno, upotrebljavamo dijafragmu i zrakom punimo cijeli prsni koš i trbuh. Na taj način pluća se jače šire, u njih ulazi više zraka što znači i više kisika za naš mozak i sve organe. Dok se koncentriramo na pravilno disanje, ne možemo misliti ni na što drugo pa je zato ta tehnika korisna pri suočavanju sa stresnim situacijama te služi kao privremeni odmak od stresne situacije. Progresivna mišićna relaksacija provodi se tako da se naizmjenično napinju i opuštaju mišići, od vrškova stopala pa naviše, do vrata i glave. Mišići se obično drže napeti pet do deset sekundi, a potom se opuštaju po trideset sekundi. U tehnikama vizualizacije vježbač zatvorenih očiju zamišlja ugodne i smirujuće ili poticajne situacije. U mašti zamišlja mjesta na kojima želi biti uz uključenje što više osjetila (miris, zvuk, građu zamišljenih predmeta i prostora). Na taj način se isključuje od vanjskih stresora i omogućuje se organizmu da se odmori i regenerira. Ne postoji najučinkovitija tehnika relaksacije, već svatko za sebe pronalazi što mu najviše odgovara.
• Tehnika distrakcije je bilo koja druga aktivnost koju uključimo da bismo usmjerili svoje ponašanje odnosno um s trenutačnih, nepoželjnih aktivnosti odnosno emocija. Znati u svakom trenutku što je to „što me puni“, a što je to „što me prazni“ je važno.

• Tehnika prekidanja navike (habitual reversal training, HRT) uvježbava nepoželjna ponašanja (na primjer, čupkanje kose, svrbež) zamijeniti poželjnim. Uvježbava se kroz nekoliko faza. U prvoj fazi osoba mora osvijestiti situacije kada se ponašanje javlja. Osoba vodi dnevnik ponašanja prema danima, a savjetuje se istovremeno zapisivati misli i emocije koje se u tim situacijama javljaju. U drugoj fazi potrebno je razviti drugo ponašanje, odnosno „ruke zaposliti na drugi način“. Primjerice, umjesto da se češem, stiskam gumenu lopticu, gladim kožu ili slično. Treća faza se obično odrađuje zajedno s prve dvije, a to je razvijanje dodatne kontrole, na primjer, nositi duge rukave ili nositi svilene rukavice da se smanji grebanje kože. Četvrta faza uključuje uvježbavanje tehnika relaksacije, dok peta faza uključuje podršku okoline. Treća, četvrta i peta faza uvježbavaju se od početka terapijske tehnike.

Kognitivne tehnike usmjerene su na osvješćivanje i promjenu disfunkcionalnih obrazaca mišljenja.
• Kognitivna restrukturacija – osobe s kroničnim bolestima kože često imaju “teške” misli, primjerice, “ovo nikada neće proći”, “izgledam grozno”, “on me izbjegava”, “sve je to zbog moje kože”. Često izbjegavaju socijalne kontakte zbog negativnih misli „odvratan sam“ ili „nitko ne želi biti sa mnom“ i slično, što dodatno pojačava emocije usamljenosti i tuge. Cijelim nizom tehnika uvježbava se prepoznati negativne automatske misli i odgovoriti na njih prihvatljivijim, adoptivnijim odgovorom.
• Rad na jačanju samopoštovanja značajno je za svaku, a posebno za dječju i adolescentnu dob. Razdoblje odrastanja i sazrijevanja važno je za razvoj percepcije vlastitog tijela, samopoštovanja i osjećaja zadovoljstva tako da su tehnike jačanja samopoštovanja neizostavni dio psihodermatološkog pristupa.
• Rad na suosjećanju prema sebi – osjećaj krivnje zbog bolesti često je prisutan kod oboljelih. Uvježbavati tehnike suosjećanja prema sebi, jačati ono što imam, a prihvatiti ono što nemam, osnova je wellbeinga. „Nisam kriv zbog toga što sam bolestan“, ali odlučujem što dalje i kako ću se liječiti.