Barretov jednjak

Barrettov jednjak označava zamjenu normalnog mnogoslojno pločastog epitela distalnog jednjaka s intestinalnom metaplazijom. Smatra se da je uzrokovan kroničnom gastroenzofagealnom refluksnom bolešću koja dovodi do ezofagitisa i posljedično do metaplastičnih promjena epitela. Intestinalana metapalzija može biti protektivna prema daljnjim kiselinskim oštećenjima jednjaka, ali je metaplastički epitel isto tako povezan s većim rizikom od nastajanja adenokarcinoma jednjaka.

Procjena opće prevalencije Barrettovog jednjaka među odraslima je 5,6 % (iako varira od 1 do 20 % ovisno o populaciji u studiji i definiciji Barrettovog jednjaka). Kod pacijenata s GERB-om prevalencija je viša, oko 5 – 10 %. Češći je u muškaraca nego u žena u omjeru 3:1. U nekim studijama alkohol i pušenje su definirani kao faktori rizika za nastanak Barrettovog jednjaka. pH monitoriranje distalnog jednjaka upućivalo je da pacijenti s Barrettovim jednjakom imaju dulje izlaganje nižim pH od zdravih osoba ili pacijenata s blagom žgaravicom.

Barrettov jednjak ne može se dijagnosticirati na osnovi kliničke slike koja je ista kao kod pacijenata s GERB-om. Ne može se dijagnosticirati radiološkim metodama. Zlatni standard za dijagnozu Barrettovog jednjaka je endoskopija s biopsijama distalnog jednjaka. Dijagnoza Barrettovog jednjaka postavlja se prisustvom intestinalne metaplazije u distalnom jednjaku. Kod bolesnika s obilnim refluksnim upalnim promjenama na endoskopskom nalazu nužno je prvo IPP terapijom liječiti upalu pa za tri mjeseca ponoviti EGDS i uzeti biopsije. Patohistološki nalaz dodatno opisuje eventualno prisustvo niske ili visoke displazije u metaplastičnom epitelu.

Probir (screening) označava uvođenje testova i dijagnostičkih postupaka među asimptomatskom populacijom kako bi se otkrila bolest. Uloga probira na Barrettov jednjak još je nejasna. Imao bi smisla kod pacijenata > 50 godina i simptomima GERB-a. Potrebne su detaljne cost-effectiv studije.

Nadzor, praćenje (surveillance) pacijenata s Barrettovim jednjakom odnosi se na povremene kontrolne endoskopije s ciljem otkrivanja displazije i ranog karcinoma.

Kao kod probira tako i kod praćenja potrebne su dodatne cost-effectiv studije. Za sada potrebu za praćenjem Barrettovog jednjaka određuje prisustvo displazije. Jaka preporuka definiranje je stupnja displazije dva patologa prije konačnog zaključka.

Svaki pacijent s Barrettovim jednjakom trajno mora dobiti terapiju inhibitorima protonske pumpe. IPP terapija smanjuje stopu progresije Barrettovog jednjaka u dispalziju i adenokarcinom. Pacijenti s IPP terapijom imaju nižu učestalost nalaza displazije. Neke studije upućuju da je uzimanje acetilsalicilatne kiseline obrnuto povezano s nalazom adenokarcinoma jednjaka.

Kod pacijenata s dijagnozom Barrettovog jednjaka bez displazije preporučuje se učiniti kontrolnu EGDS za godinu dana, ako je nalaz biopsije ponovno intestinalna metaplazija bez displazije kontrolne EGDS rade se svako tri godine.

Kad je na patohistološkom nalazu opisan Barrettov jednjak s niskim stupnjem displazije preporučuje se učiniti EGDS s biopsijama za 3 – 6 mjeseci. Ako je i na kontrolnim biopsijama displazija niskog stupnja najveći gradus displazije praćenje se nastavlja u intervalu od godinu dana sve dok je prisutna displazija u bioptičkom nalazu. Neke studije su uputile na podjednak maligni potencijal intestinalne metaplazije bez displazije i displazije niskog stupnja. Displazija niskog stupnja uz terapiju može preći u Barrettov jednjak bez displazije.

Patohistološki nalaz Barettovog jednjaka s displazijom visokog stupnja moraju potvrditi dva iskusna patologa. Ranije su preporuke bile da se svim pacijentima s potvrđenom displazijom visokog stupnja učini ezofagektomija, vrlo invazivan kirurški zahvat povezan s 3 – 10 % mortaliteta i 45 % morbiditeta. Studije upućuju da stopa progresije displazije visokog stupnja u adenokarcinom varira od 15 % do 60 %, kod nekih pacijenata se nikad ne dogodi. Proučavajući patološke nalaze nakon ezofagektomija uočeno je da samo 7 % lezija ima sumukoznu invaziju pa bi endoskopske metode za većinu bile terapijska opcija. Stoga je terapijski pristup displaziji visokog stupnja postao specifičan prema svakom pacijentu i kliničkoj prezentaciji. Nakon što dva iskusna patologa potvrde dijagnozu visoke diplazije nužno je učiniti ponovnu endoskopiju s multiplim biopsijama kako bi se isključio okultni karcinom, sve sumnjive lezije i ulceracije se moraju zasebno bioptirati. Potrebno je procijeniti operativni rizik za pacijenta i tad postaviti plan liječenja. Ako se nađe fokalna displazija visokog stupnja (diskretan nalaz u < 5 kripti na jednoj biopsiji) može se razmotriti endoskopska mukozna resekcija (EMR), endoskopska metoda resekcije dijela sluznice jednjaka. Radiofrekventna ablacija je metoda eradikacije mukoze jednjaka bipolarnom energijom koja se dovodi endoskopski kateterom ili balonom, metoda ima odlične rezultate s eradikacijskom stopom visoke displazije od 90 %. Endoskopska ablativna terapija za sada nije indicirana za liječenje Barrettovog jednjaka bez displazije.

Većina pacijenata s Barrettovim jednjakom nemaju komplikacije ni progresiju, najveća neugodnost su stalne nadzorne endoskopije. Bolesniku treba objasniti da iako postoji povećan rizik za nastanak adenokarcinoma jednjaka, to je ipak vrlo rijetko. Tijek i prognoza većine pacijenata s Barrettovim jednjakom je benigna i unatoč nelagodi koju sama dijagnoza uzrokuje kod bolesnika bolest se može uspješno kontrolirati s IPP terapijom i nadzornim ezofagogastroduodenoskopijama.