Antitrombotska terapija u perifernoj arterijskoj bolesti

Periferna arterijska bolest (PAB) je, nakon koronarne i cerebrovaskularne bolesti, treća najčešća posljedica ateroskleroze. Karakteriziraju je aterotrombotske promjene arterija zdjelice i nogu. Pogađa više od 200 milijuna osoba diljem svijeta, a prevalencija je u daljnjem porastu prvenstveno zbog starenja populacije. Bolest perifernih arterija može biti asimptomatska ili popraćena simptomima, kao što su intermitentne klaudikacije, atipični bolovi u nogama, kritična ishemija ekstremiteta, a povremeno i akutna ishemija ekstremiteta.(1)

Bolesnici s PAB-om imaju visoki rizik od velikih štetnih kardiovaskularnih događaja (MACE od engl. major adverse cardiovascular events –  kardiovaskularna smrt, infarkt miokarda i moždani udar). Osim neželjenih kardiovaskularnih događaja, bolesnike ugrožava i rizik velikih neželjenih događaja na ekstremitetima (MALE od engl. major adverse limb events – velika amputacija, akutna ishemija ekstremiteta). Antitrombotska terapija koja dokazano smanjuje rizik navedenih trombotskih događaja ključna je za poboljšanje prognoze oboljelih i indicirana je u svih simptomatskih bolesnika. Za sada nema dokaza da je antitrombotska terapija indicirana u asimptomatskih bolesnika, no vrlo je bitna klinička procjena radi li se doista o asimptomatskom PAB-u. Recentnija istraživanja antitrombotske terapije u PAB-u osim MACE uključuju i MALE ishode te pridonose boljem razumijevanju aterotrombotskog procesa u perifernim arterijama zdjelice i nogu.

Monoterapija antiagregacijskim lijekom u simptomatskom PAB-u podrazumijeva primjenu acetil salicilatne kiseline (ASK) ili klopidogrela i još uvijek je kamen temeljac antitrombotskog liječenja PAB-a. ASK je efikasan u redukciji MACE-a kod bolesnika sa simptomatskim PAB-om, no definitivna korist monoterapije s ASK-om u prevenciji MALE-a nije dokazana. Klopidogrel također smanjuje rizik MACE -a u PAB bolesnika, no nema značajnijeg utjecaja na redukciju MALE-a. Zanimljivo je da se u PAB-u, tikagrelor nije pokazao superiornijim od klopidogrela.

Intenzivnija antiagregacijska strategija u PAB-u podrazumijeva kombinaciju ASK 100 mg + klopidogrel 75 mg i primjenjuje se nakon endovaskularne intervencije tijekom barem mjesec dana. Nema jasnih dokaza da je dugotrajna primjena dvojne antiagregacijske terapije bolja od monoterapije u kroničnom, simptomatskom PAB-u. Nakon kirurške revaskularizacije, dodatak klopidogrela uz ASK nije poboljšao prohodnost premosnica, a povećao je rizik krvarenja.(2)

Donedavno je antitrombotska terapija u PAB-u podrazumijevala samo antiagregacijske lijekove, no nakon COMPASS i VOYAGER-PAD istraživanja, kombinacija ASK 100 mg i male doze rivaroksabana 2 x 2,5 mg postala je opravdani izbor u brojnih bolesnika s PAB-om. Naime, rezultati COMPASS istraživanja pokazali su da ta kombinacija kod bolesnika sa stabilnim PAB-om može značajno smanjiti incidenciju MACE-a, ali i MALE-a.(3) Ubrzo je i VOYAGER-PAD istraživanje potvrdilo efikasnost iste kombinacije u redukciji MACE-a i MALE-a nakon endovaskularne ili kirurške revaskularizacije.(4)

Više je kliničkih situacija koje u oboljelih od PAB-a zahtijevaju prilagodbu antitrombotske terapije, poput recentne endovaskularne ili kirurške revaskularizacije te prisutnosti komorbiditeta s indikacijom za punom dozom antikoagulantne terapije. Kada su pune doze antikoagulantne terapije indicirane u bolesnika s kroničnim PAB-om, primjerice u slučaju fibrilacije atrija, akutne venske tromboembolije ili mehaničkog srčanog zaliska, tada se ne savjetuje i antiagregacijska terapija. Iznimka su situacije revaskularizacije ekstremiteta, kada se kratkotrajno (obično mjesec dana) uz antikoagulantnu terapiju dodaje i antiagregacijski lijek (ASK ili klopidogrel).

Vrlo je bitno, osim trombotskog rizika, procijeniti rizik krvarenja i sukladno tome odabrati optimalnu antitrombotsku terapiju. Svaka kombinacija antiagregacijskog i antikoagulantnog lijeka povećava rizik krvarenja, stoga se indikacija i trajanje kombinirane terapije treba pažljivo procijeniti uvažavajući trombotski rizik i rizik krvarenja. Procjenjujući trombotski rizik bolesnika trebamo se orijentirati o individualnom riziku za MACE (pridružena koronarna bolest, šećerna bolest) i MALE (prethodna revaskularizacija ekstremiteta ili amputacija). Čimbenici koji povećavaju rizik krvarenja su: anamneza intrakranijskog krvarenja ili ishemijskog moždanog udara, recentno gastrointestinalno krvarenje, anemija, hemoragijska dijateza, koagulopatije, starija životna dob i teška bubrežna insuficijencija.(5, 6)